在2018年年底結(jié)束的中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）第二十二次全國學術(shù)會議上，《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》正式發(fā)布，對基層糖尿病的防治與管理做出進一步規(guī)定。

《指南》適用對象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務人員。主要管理人群包括轄區(qū)內(nèi)18歲及以上的成人2型糖尿病患者?！吨改稀穼?strong>管理團隊組建、基本設備配置、基本藥物保障及服務要求4個方面提出了具體要求。指出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應承擔糖尿病的健康教育、篩查、診斷、治療及長期隨訪管理工作，識別出不適合在基層診治的糖尿病患者并及時轉(zhuǎn)診。管理的目標為血糖、血壓、血脂綜合控制達標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率。

• 糖尿病患者數(shù)量龐大，發(fā)病日趨年輕化

截至到2018年，我國約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者最多的國家。其中成人糖尿病患病率顯著上升，已達到10.4%，隨著生活水平提高，糖尿病發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)村人群患病率增長快速。

• 潛在患病人群眾多，防治任務艱巨

根據(jù)2013年中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告顯示，全國糖尿病知曉率、治療率和控制率分別為38.6%、35.6%和33.0%，普遍偏低。這說明，糖尿病的潛在患病人群數(shù)量龐大，防治任務艱巨，基層糖尿病防治能力和全國糖尿病基層防治的同質(zhì)化水平有待提高。

針對現(xiàn)階段基層糖尿病情況，《指南》對管理團隊、基本設備、基本藥物以及服務要求四項做出相關(guān)規(guī)定。依托家庭醫(yī)生制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應成立由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生人員等組成的服務團隊，相關(guān)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室應當配備與之相對應的基本醫(yī)療設備以及基本保障藥物。同時，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要與上級醫(yī)院建立協(xié)作機制，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應該配備的醫(yī)療設備與基本藥物

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應承擔糖尿病的健康教育、篩查、診斷、治療及長期隨訪管理工作，識別出不適合在基層診治的糖尿病患者并及時轉(zhuǎn)診。管理的目標是血糖、血壓、血脂控制達標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率。.

把握糖尿病診斷、糖尿病治療、糖尿病管理、糖尿病轉(zhuǎn)診四個關(guān)鍵點。

基層糖尿病健康管理流程

• 糖尿病診斷

目前我國糖尿病的診斷采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）（1999年）標準，以靜脈血漿血糖為依據(jù)，毛細血管血糖值僅作為參考。當患者出現(xiàn)一下三個癥狀其中任意一個時，可判定為糖尿?。?/span>

1. 具有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L

2. 空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/La

3. 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L

OGTT（oral glucose tolerance test）為口服葡萄糖耐量試驗；IFG（impaired fasting glucose）為空腹血糖受損；IGT（impaired glucose tolerance）為糖耐量異常；IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損，也稱糖尿病前期

• 糖尿病治療

《指南》指出，糖尿病的治療應遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，在生活方式干預的基礎上進行必要的藥物治療，在治療時根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑并結(jié)合自身情況，選擇合適的降糖藥物以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長預期壽命。根據(jù)患者的年齡、病程、預期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等確定個體化的控制目標。

• 急性并發(fā)癥：低血糖與高血糖危象

《指南》對急性并發(fā)癥中出現(xiàn)的低血糖與高血糖危象識別與處理手段做出明確規(guī)定，基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)護人員應該按照正規(guī)流程處理該類并發(fā)癥。低血糖癥狀參考一下流程進行出，而高血糖危象患者盡快轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前推薦建立靜脈通道，給予靜脈 滴注生理鹽水補液治療。

低血糖診治流程

• 慢性并發(fā)癥：腎臟病變與糖尿病足

糖尿病腎臟病變與足部病變是糖尿病患者最為常見的并發(fā)癥。因此，《指南》推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為所有2型糖尿病患者每年至少進行一次腎臟病變篩查，包括尿常規(guī)和血肌酐測定。所有糖尿病患者隨訪時應進行足部檢查，包括：

1.足外觀檢查（足有否畸形、胼胝、潰瘍、皮膚顏色變化等）；

2.周圍神經(jīng)評估（踝反射、針刺痛覺、震動覺、10g尼龍單絲壓力覺、溫度覺）；

3.周圍血管評估（足背動脈搏動）。

糖尿病可防可控，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以預防和控制糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和早死率。

常見的糖尿病慢病并發(fā)癥

• 及時轉(zhuǎn)診，確?；颊哐遣∏榉€(wěn)定

當基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)如下情況時，應及將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院：

1.診斷困難和特殊患者

① 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，臨床分型不明確者；

② 兒童和青少年（年齡<18歲）糖尿病患者；

③ 妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。

2.治療困難

① 原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復發(fā)生低血糖者；

② 血糖、血壓、血脂長期治療不達標者；

③ 血糖波動較大，基層處理困難，無法平穩(wěn)控制者；

④ 出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。

3.并發(fā)癥嚴重

① 糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥；疑似為DKA、HHS或乳酸性酸中毒）

② 糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者。

③ 糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者

④ 糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等。

4.其他

醫(yī)生判斷患者需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。

待患者病情穩(wěn)定后，可重新轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)。

• 長期隨訪，建立管理檔案

初診糖尿病患者由基層醫(yī)療機構(gòu)在建立居民健康檔案的基礎上，建立糖尿病患者管理檔案。糖尿病患者的健康檔案至少應包括健康體檢、年度評估和隨訪服務記錄?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應對糖尿病患者進行初診評估和年度評估，評估主要內(nèi)容包括疾病行為危險因素、并發(fā)癥及并存臨床情況、體格檢查及實驗室檢查信息等，同時進行針對性健康指導。

糖尿病仍然是國家實施綜合防治管理策略的主要慢性病，對糖尿病的防治管理道阻且長。本次《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》的發(fā)布將會在未來三年對整個基本糖尿病治療管理祈禱關(guān)鍵性的作用。

參考資料：

[1] International Diabetes Federation. The 8th edition of the diabetes atlas. 2017[R/OL]. [2018-08-18]. org http://www.diabetesatlas

[2] Wang L, Gao P, Zhang M, et al. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013[J]. JAMA, 2017, 317(24):251-2523. DOI: 10.1001/jama.2017.7596.

[3] 《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》