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什么是膿毒血癥？ 1. 膿毒血癥至少滿足以下2條及以上： （1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞12*109）；（2）體溫（＞38度） ；（3）呼吸頻率（＞20次/分）；（4）心率（＞90次/分） 。 2. 膿毒血癥可出現(xiàn)感染及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 。 3. 嚴(yán)重膿毒血癥可引起臟器衰竭或組織低灌注。 4. 膿毒性休克可導(dǎo)致低血壓（盡管有充分的液體復(fù)蘇）和灌注異常。 從簡要病例入手學(xué)習(xí)膿毒癥診治 一位65歲的老年男子因“昏睡、發(fā)熱、僵直”入院。 查體：血壓120/50mmHg，輕度心動(dòng)過速（105次/分），發(fā)熱（38.7度），無其他異常。他的尿液渾濁，尿常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、亞硝酸鹽陽性。患者近期無旅游史，無尿路感染癥狀，無藥物過敏史（包括抗菌藥物），相關(guān)系統(tǒng)回顧無殊（肝腎疾病均無）。 予建立靜脈通路，抽血送實(shí)驗(yàn)室檢查（包括血培養(yǎng)）并行清潔中段尿鏡檢，同時(shí)給予廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療?；颊叩呐R床癥狀及體征均強(qiáng)烈提示膿毒血癥。 為了獲得診斷膿毒血癥的更多證據(jù)支持，需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血乳酸、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原?；颊叩陌准?xì)胞為12*109/L，CRP是123.8nmol/L，降鈣素原為0.9ng/L。 怎樣看待這些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 三分之一的膿毒癥患者并不能找到病原菌，導(dǎo)致診斷困難。那么，如何解讀上面的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果？ 1. 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 白細(xì)胞增多通常伴隨感染出現(xiàn)，然而在膿毒血癥或其他嚴(yán)重感染者中白細(xì)胞可能在正常范圍內(nèi)甚至低于正常值下限。 觀察性研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞12*109/L）不能夠顯著提高診斷的驗(yàn)后概率（LR+很低，為1.3-1.7）。所幸，在非感染性因素導(dǎo)致的炎癥中白細(xì)胞計(jì)數(shù)可顯著升高，可單獨(dú)作為很好的診斷參數(shù)。 2. CRP 目前膿毒血癥的指南并不推薦CRP作為診斷標(biāo)志物。 CRP多年以來被用作診斷炎癥的標(biāo)志物，尤其是在慢性病中可用作檢測病情的標(biāo)志物，但是缺乏膿毒血癥的特異性。由于 CRP的半衰期較長，因此CRP的值所反映的機(jī)體改變可能是36個(gè)小時(shí)之前的變化，進(jìn)一步限制了它在急性狀況下的使用。 3. 血乳酸 造成高乳酸血癥的原因很多（兒茶酚胺過多、清除降低、腫瘤、代謝問題等），因此乳酸在膿毒血癥的診斷中價(jià)值不大。 然而，乳酸可以提示膿毒血癥患者存在組織低氧。目前膿毒血癥指南推薦及時(shí)的液體復(fù)蘇降低血乳酸作為治療的終點(diǎn)之一。然而，該結(jié)論在近期一項(xiàng)RCT研究中并未獲得證實(shí)。因此，乳酸作為檢測指標(biāo)同樣存在爭議，需要進(jìn)一步證實(shí)。 4. 降鈣素原 降鈣素原是目前指南中唯一推薦的膿毒血癥標(biāo)志物。 降鈣素原是降鈣素的前體，含有116個(gè)氨基酸，它的大部分生物功能未知。通常抽血后3個(gè)小時(shí)內(nèi)濃度都能保持穩(wěn)定。 降鈣素原檢查比CRP更貴但是也更準(zhǔn)確（根據(jù)Meta分析結(jié)果）。但是降鈣素原在非感染情況下同樣也會升高（創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、心源性休克、小細(xì)胞肺癌等），正常值為＜0.5ng/mL，＞2.0提示膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，0.5-2.0之間則提示中度膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)。 在最近的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，降鈣素原鑒別膿毒血癥和其他非感染性疾病的敏感度和特異度分別為77%和79%，診斷能力一般。降鈣素原有局限性，需要根據(jù)患者的病史和其他臨床信息謹(jǐn)慎解釋其結(jié)果。 臨床上有其他有用的膿毒血癥標(biāo)志物嗎？ 很多其他的膿毒血癥標(biāo)志物（白介素（包括IL-6、IL-8）、脂多糖結(jié)合蛋白、腎上腺髓質(zhì)素、內(nèi)毒素活性分析和穿孔素3）都不適合常規(guī)用于臨床。分子診斷技術(shù)（病原菌特異性核苷酸擴(kuò)增試驗(yàn)和患者白細(xì)胞基因表達(dá)）能夠提供更準(zhǔn)確的感染診斷，但是尚不能在日常實(shí)踐中開展。 與時(shí)俱進(jìn)開展臨床工作 證據(jù)表明目前的標(biāo)志物診斷能力一般，作用有限。 因此，國際膿毒血癥指南僅推薦其用于協(xié)助臨床評估，臨床表現(xiàn)仍是診斷膿毒血癥的核心。 該病例患者結(jié)局 最終診斷為：革蘭陰性菌敗血癥（大腸埃希菌），極可能來源于尿路感染?；颊邔股睾脱a(bǔ)液治療反應(yīng)良好，并請泌尿外科會診除外尿路感染的危險(xiǎn)因素。 |
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