I 導(dǎo)讀：張夢儂是湖北名醫(yī)，在湖北中醫(yī)藥學(xué)院建院時任《內(nèi)經(jīng)》組組長。在此文中他歸納了38種咳喘的癥狀特點和病因，并介紹了他的咳嗽通用方，對臨床很有幫助。

但張老在文中還說：“咳嗽喘哮原因復(fù)雜，癥狀繁多，其病變機制也是千頭萬緒，以上不過略舉大綱以供參考而已?！币韵轮T法，請詳加審視，并根據(jù)病情辨證選用。

咳喘審證求因

肺臟受邪發(fā)生咳嗽喘哮的機制多種多樣，因素不同癥狀亦不同，現(xiàn)分列如下。

一、咳嗽痰稀色白易出，涕清，午前咳甚，此為風(fēng)邪犯肺，亦稱傷風(fēng)咳嗽。因風(fēng)為陽邪，善行數(shù)變，傷人即病，津液未被煎熬，故痰稀色白而易出，午前為陽中之陽，所以午前咳甚。

二、咳嗽痰稀色白起泡，難出，午后咳加，此為寒邪犯肺，亦稱寒咳。因寒為水氣，痰雖為脾濕所生，實乃水飲所化，故痰色稀白而起泡。寒為陰邪主封藏，寒則氣收，故咳嗽痰不易出，午后為陽中之陰，所以午后咳加。

三、咳嗽痰稠色黃，咽干口燥，此為熱邪犯肺，亦稱熱咳。因津液得熱煎熬，故痰稠而色黃，熱則傷陰，故咽干而口燥。

四、咳嗽聲重，痰稀色白，吐在盂中時間過長，則上層為痰、下層為水，此為濕邪犯肺，亦稱濕咳。因濕為陰邪，與水同類，故痰稀色白而咳嗽聲重。

五、咳聲清揚，痰少難出，喉間作癢，此為燥加犯肺，亦稱燥咳。因燥則耗灼津液，燥氣主清涼肅降，故咳聲清高，痰少難出。

六、咳嗽痰少，或干咳無痰，喉嚨發(fā)干，此為火邪犯肺，亦稱火咳。因火能傷津，火旺則水虧，痰不易生，故雖咳嗽連聲，只有極少量之痰，甚至無痰。

七、咳時干嗆，絕對無痰，每咳半聲即止，俗名干嗆，此為勞傷氣分，亦稱傷氣咳。因勞則氣耗，氣為水之母，氣耗則水之化源竭，水虧則火旺，火逆上氣，故干嗆無痰，咳只半聲。

八、咳時痰中帶血絲或血點，咳痰時少，干咳時多，有時亦作半聲嗆咳，胸中或脅下時有一過性極細(xì)之掣痛和刺痛，此為勞傷血分，亦稱傷血咳。因跌撲撞傷或強力努掙，導(dǎo)致孫絡(luò)傷損（孫絡(luò)為血絡(luò)之極細(xì)部分)，故血出如絲線之細(xì)，如麻豆之小，因癖血滯絡(luò)則為刺痛。此與癆瘵肺損咳血有別。

九、咳嗽氣短不足以息，似喘非喘，面臉微浮，不能安臥，甚則心悸，頭眩，此乃水飲停積于胃，水氣上逆犯肺，此為水氣咳。因胃之經(jīng)脈屬足陽明，上縈于面，故面目微浮而發(fā)眩。仲景云：“水停心下，甚者則悸，微者短氣，”前人以胃不和則臥不安。在此可以悟出本病短氣是水氣滯阻所致，與大氣不足之虛人氣短不續(xù)者有別。

十、咳嗽痰多色白，或稠或稀，前人以稠者為痰，稀者為飲，大凡肥白胖嫩之質(zhì)與多食肥甘之人，好發(fā)此病。因本體陽微濕盛，更加厚味助熱，濕熱熏蒸，其胃中津液均化為痰飲，此為痰飲咳。所以不因外邪感面，亦自咳嗽。

十一、咳嗽痰少，有時咽干口燥，或盜汗骨蒸，此為陰虛咳。多發(fā)生于大病之后，與秋冬之交以及形瘦色蒼之人。因本體陰虛，復(fù)感燥邪所致。

十二、咳嗽痰結(jié)色黑，烏灰如敗絮，每次只能咳出一二口，結(jié)聚成團(tuán)成塊，咳出則沉于水底，俗稱老痰咳，亦名結(jié)痰咳。因痰伏過久，被熱煎熬凝結(jié)而成，故必須咳出方快。但更有從事鍋爐或煤炭職業(yè)人員以及嗜好吸煙成癖者，亦咳嗽灰黑之痰，因日常吸入煙煤塵屑，故痰亦灰黑，此與老痰不同。

十三、咳嗽痰多色白，經(jīng)常畏寒，天暖則咳緩，天寒則咳劇，此為衛(wèi)陽式微，寒濕合邪，亦稱虛寒挾濕咳。因本體系痰飲素質(zhì)，濕盛陽弱，濕盛則生痰，故痰多而色白，陽弱則畏寒，故天寒則咳劇。

十四、咳嗽氣上逆而不降，喉間痰響，聲如水雞鳴，此寒邪挾水飲上攻，亦稱寒挾飲咳。因肺中寒飲上入喉間，為呼吸之氣所激，故聲如水雞鳴。本病多發(fā)生于嗜酒、好茶和吸煙者。

十五、咳嗽聲重，痰不易出，咽干如煙熏，氣逆作嗆，甚則咳引胸痛、頭汗、咳久不愈，則聲音嘶嘎，此為寒邪束熱，亦名寒包火咳，因熱被寒束，肺氣逆而不降，所以咽中如熏而聲音嘶嘎。

十六、咳嗽不甚，覺喉間有物作癢，忽然有血隨咳聲咯出，痰血界限分別，有接連咯血數(shù)口而自止，有一日咯血一次或幾次，亦有經(jīng)數(shù)日不藥而自愈。但素?zé)o肺胃結(jié)核與潰瘍病出血史，此為支氣管擴張咯血，本病發(fā)無定時，出血或多或少，不病則如常人。

十七、咳嗽嗆急連續(xù)不斷，如犬吠聲，甚則不得喘息，回氣時作尖銳笛鳴音，甚則嘔吐帶血，此為疫咳，亦稱鷺鷥咳，今稱百日咳。唯兒童多患此病，因先有伏熱在肺，繼受時邪傳染。熱伏化火，咳震絡(luò)傷，火性炎上，所以咳嗆氣急而嘔吐帶血。

十八、咳嗽痰膠色綠，每日午后潮熱，兩顴發(fā)赤，夜半以后咳劇。有時痰中帶血，此為癆瘵肺損，故稱肺癆咳。因癆瘵自古為傳染病，俗稱痰火病，今名肺結(jié)核。必其人陰虛火旺，再受感染，因痰被火熱煎熬，所以痰膠色綠，咳久則肺損絡(luò)傷，故痰咳帶血。

十九、咳嗽膿血腥臭，牽引胸中或脅下隱痛，尤以右脅居多，此為肺生癰疽，簡稱肺癰。因熱邪稽留于肺，再感病毒，使肺臟發(fā)生癰疽潰爛，所以咳引胸脅作痛而吐膿血。

二十、咳嗽喘息有音，甚則唾血，此為肺氣不利，咳震絡(luò)傷，古名肺咳。因肺所生病為咳、為上氣、為喘滿。肺猶風(fēng)箱，呼吸之氣不利，故咳則喘息有音?？葥p絡(luò)傷，故咳則唾血。

二十一、咳嗽喉中如哽，甚則咽喉腫痛，此名心咳。心不作咳，因心受邪轉(zhuǎn)移于肺，或肺受邪而傳于心?！鹅`樞》云：“心，手少陰之經(jīng)脈，直者從心系上至于肺，支者挾咽喉而上，所以咳則喉中如哽而咽喉腫痛。是咳本屬于肺，而所見證狀皆屬于心，故名為心咳（以下五臟六腑之咳，義與此同。）

二十二、咳引兩脅下痛，（此系《素問》原文按，應(yīng)作右脅下痛），甚則不可轉(zhuǎn)側(cè)，此名肝咳。肝不作咳，因肝受邪轉(zhuǎn)移于肺，或肺受邪而傳于肝。因肝足厥陰經(jīng)脈上膈布于脅肋，上注于肺。所以咳則牽引其經(jīng)脈所過之處作痛，故痛甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)。

二十三、咳引右脅下痛，(此系《素問》原文按，應(yīng)作左脅下痛)，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則其咳更劇，此名脾咳。脾不作咳，因脾受邪轉(zhuǎn)移于肺，或肺受邪而傳于脾。脾足太陰之經(jīng)筋，結(jié)于肋，內(nèi)著于背，而脾位在左季脅內(nèi)，所以咳則牽引其經(jīng)筋接連之處皆痛。

附注：《禮記·月令篇》：春三月皆祭先脾，夏三月皆祭先肺，秋三月皆祭先肝，冬三月皆祭先腎。從臟器左右上下分布，按春夏秋秋冬四季方位排列，則脾在左，肝在右，肺在上，腎在下，這是古人通過實踐初步認(rèn)識臟腑所在的解剖部位與現(xiàn)代生理解剖基本相同。

二十四、咳嗽腰和脊背相引作痛，甚則咳唾涎水，此名腎咳。腎不作咳，因腎受邪轉(zhuǎn)移于肺，或肺受邪而傳于腎。腎足少陰之經(jīng)脈從股內(nèi)后簾上貫脊，其直者從腎貫膈入肺，別者外貫腰脊，所以咳則腰痛牽引背脊亦痛。因腎主五液，自入為唾，入脾為涎，所以咳則唾涎。

二十五、咳嗽作嘔，甚至嘔出蛔蟲，此名胃咳。因脾與胃合，如脾咳久不止，必傳其邪于胃，胃以下行為順，胃受邪則失其下行之序而上逆為嘔，所以嘔甚則蛔蟲亦隨嘔而出。

二十六、咳嗽作嘔，甚則嘔出膽汁（苦澀綠色水液），此名膽咳。因肝與膽合，如肝咳久不止，必傳其邪于膽，肝膽為木火之臟，喜條達(dá)舒暢而惡抑郁，膽受邪則氣上逆，所以膽汁亦隨之而嘔出。

二十七、咳嗽劇時大便遺屎，此名大腸咳。因肺合大腸，如肺咳久不止，必傳其邪于大腸。大腸為傳導(dǎo)之腑，其下口為魄門，大腸氣虛，所以咳則遺屎。

二十八、咳嗽不遺屎而只轉(zhuǎn)矢氣（放屁），此名小腸咳。因心合小腸，如心咳久不止，必傳其邪于小腸。小腸為受盛之官，職司變化，受邪則其氣下奔，所以矢氣隨咳而出。

二十九、咳嗽劇時小溲往往隨咳嗽自遺，此名膀胱咳。因腎合膀胱，如腎咳久不止，必傳其邪于膀胱。膀胱為津液之腑而司氣化，膀胱氣虛不攝，失其約束，所以咳則遺溺。

三十、咳嗽腹部脹滿，不思飲食，此名三焦咳。因三焦主流行營衛(wèi)，暢通水道，是孤之府，亦稱中瀆之府。(《靈樞經(jīng)·本輸篇》：五臟皆有所合，獨手少陽三焦無所合，屬膀胱為腎所將，故稱孤府。但在經(jīng)脈篇手厥陰心包絡(luò)之脈是絡(luò)三焦的，因素問咳論這篇無心包絡(luò)咳，故三焦無所合，特此補充說明）。如咳嗽日久不止，必傳其邪于三焦，三焦并出胃中，三焦受邪則病及于胃，胃主納谷，胃病則不思飲食而腹脹滿。

三十一、咳嗽作喘，氣逆倚息不得臥，俯首向前不能仰，甚則張口抬肩，遇寒則發(fā)，得暖則緩，冬令更劇，夏季則安，此名寒喘，因肺胃有伏熱未去，寒氣薄肺，熱被寒束則火氣上逆而作喘。

三十二、咳喘癥狀同上，惟夏秋發(fā)作更劇，冬寒凜冽反安，發(fā)則口渴飲水，煩燥汗出，此名熱喘，亦名火喘。因肺胃伏熱不去，更加時令熱邪感召，肺為嬌臟，最畏火熱，是以喘發(fā)于暑熱之季。

三十三、咳喘聲重如從甕中出，痰在喉間難出，喘鳴迫塞，坐不能臥，此名濕喘，亦稱痰喘。因濕為陰邪，痰飲與水濕同類，所以痰在喉中難出而作響，甚則如水雞聲。此病多發(fā)生于嗜好茶煙之酒客。

三十四、咳逆喘促不得息，甚至不能言，面唇紫暗，手足發(fā)青，項粗胸高，痰聲如戛鋸不息，白沫常從口中出，此名實喘，亦稱水喘。因勞累熱甚，口渴欲飲涼水，肺苦氣上逆，今水氣上逆迫肺，有升無降，故上為喘呼重癥。

三十五、咳嗽自覺氣從臍下直沖清道上逆而發(fā)喘促，吸氣則兩肩上聳，脅肋下陷。呼氣則胸膺高挺，鼻翼扇動，身半以上煩熱不能著衣，下肢逆冷如冰，頭上汗出如雨，此名陰虛喘，由陰虛于下，陽浮于上，此病多見于嗜酒過度之人，使陰傷至極所致。

三十六、咳喘呼吸促迫異常，口張鼻扇，肩抬肋陷，涎潮上涌，頭汗如珠，面色蒼白，四肢厥冷，此名虛喘，亦名腎虛喘。因肺主出氣，腎主納氣，今腎虛不能納氣，大有虛脫之候。

三十七、咳喘喉中作響，如戛鋸聲，無痰鳴音，甚則只能俯首向前假寐，此名哮喘。病發(fā)多在氣候變化，或在夜間，發(fā)則多日不能止。此先受寒邪久則化熱，熱伏在肺，所以遇涼則發(fā)。

三十八、咳嗽時甚時微，安靜不動，一切如常人，但不可以動，動則發(fā)喘，如少量提攜，或步行，或升階，勞動輕微則喘息稍輕，如勞動稍重則喘促氣逆不得息，立時張口抬肩，氣短不續(xù)，必須即時休息到一定時間，方能安靜，古名腎喘，今稱肺氣腫。此乃肺腎俱虛所致。

由于咳嗽喘哮原因復(fù)雜，癥狀繁多，其病變機制也是千頭萬緒，以上不過略舉大綱以供參考而已。

咳嗽通用方

無論如何復(fù)雜變化，總是肺受邪侵所致。故療治之法，當(dāng)以保肺祛邪為主。因肺為嬌臟，易被邪侵，所謂保肺，乃是保護(hù)之意，不是專用補肺之藥。所謂祛邪，乃是審證求因，或施宣散，或用肅降，祛除其邪。如：祛風(fēng)、散寒、清熱、利濕、潤燥、瀉火、調(diào)氣、和血、補虛、瀉實等皆是。

在初起邪實，用藥切忌補澀，久病正虛，立法更戒攻伐。肺為臟腑之華蓋，二位高居子膈上，藥力易達(dá)病所，凡咳嗽初起，藥宜輕清，即令久咳不愈，仍宜緩和。

凡寒、熱、攻、補重量大劑，非病情嚴(yán)重，而且審慎周詳，診斷明確，概不宜輕用。方藥前人治咳方劑甚多，亦各有其療效，今不能一一選錄。惟師其意，仿其法，而不泥其方，再結(jié)合個人臨床所見，擬一咳嗽通用方，作為基礎(chǔ)，暫名為“桑杏甘前積桔湯”，在初起及一般咳嗽，皆可施用。

冬桑葉三錢，苦杏仁三錢（去皮研），前胡三錢，生甘草三錢，炒枳殼三錢，桔梗三錢。以水兩飯碗，煎藥成一碗半，濾去渣，分三次溫服，本方可連服三至五劑。

方解：本方系手太陰肺經(jīng)藥。因肺所生病為咳嗽、上氣、喘渴、煩心、胸滿等證。故首用冬桑葉之氣味甘寒，去風(fēng)燥濕，走肺絡(luò)而宣肺氣，同杏仁之氣味辛甘苦溫而利，除風(fēng)散寒，解肌瀉肺，降氣行痰為主。佐以桔梗之氣味苦辛而平，入肺、瀉熱、散寒、開胸、利隔、行氣消痰；合前胡之氣味辛甘苦寒，暢肺氣，解風(fēng)寒，理胸腹，下氣降火，消痰止咳。加枳殼之氣味苦酸微寒，化痰行氣，止喘散結(jié)，消脹治咳。

從氣化論，肺屬燥金而性畏火，須藉脾胃土氣以資生，故取甘草之氣味甘平中和，瀉心火而補脾胃以資肺金生化之源而保護(hù)肺氣。甘草合桔梗名甘桔湯，能治咽喉口舌諸病，以其有苦辛甘平，散寒清熱之功。桔梗合權(quán)殼名枳桔湯，有通肺下氣利膈祛痰之力。本方藥只六味，是從參蘇飲、杏蘇散、桑杏湯、甘桔湯、積桔湯等方加減組合而成。

前面說過，由于肺位至高，凡屬氣味俱厚，沉降重濁之品，用之則有藥過病所之弊。昔人謂治上焦如羽，非輕不舉。在本方中杏仁、前胡、枳殼三種雖氣味苦辛，但皆輕微，降而能散，故取桑葉之輕清宣肺通絡(luò)為之領(lǐng)導(dǎo)，又借桔梗之輕虛上浮，功同舟揖，載藥力上行；更取甘草補土生金，其性中和，協(xié)調(diào)諸藥，使邪氣因而宣散，肺氣恢復(fù)肅降，則咳嗽自愈。

隨證加減法

本方藥味劑量及方解俱如上述，茲將隨證加減各法例舉一二。

風(fēng)咳：有風(fēng)溫風(fēng)涼之分。風(fēng)溫咳：證現(xiàn)痰少稀薄色白，咳聲清高，兼見舌紅，苔白或黃，或口渴，脈浮數(shù)等象?？捎帽痉阶眉颖『啥X，炒牛蒡子三錢。風(fēng)涼咳：證現(xiàn)痰少稀薄色白，咳聲清揚，兼見舌微紅，苔薄白，鼻流清涕，或微惡風(fēng)，脈浮緩等象。可用本方酌加紫蘇三錢、薄荷二錢，如有頭痛，可再加荊芥穗二至三錢。

寒咳：證現(xiàn)痰白起泡，咳聲較重，痰冷難出，兼見頭痛，舌色淡紅，苔白滑，脈浮緊等象，可用本方酌加紫蘇、陳皮各二至三錢。如再有惡寒無汗或頭項強痛，可酌加淡豆豉三錢，冬季可加麻黃一至二錢，蔥白三支。

熱咳：證現(xiàn)咳嗽熱痰，膠稠色黃，痰不易出，出則滿口，粘連起泡，或咳引胸痛，或咽喉不利，口干，兼見舌紅，苔薄白或黃，脈洪數(shù)等象。可用本方酌加馬兜玲、天花粉、炒牛蒡子各三錢、鮮葦根一兩。

濕咳：證現(xiàn)痰多色白清稀，咳聲重濁，或聲音如從甕中出，兼有頭悶聲重，胸院不舒，口干喜熱飲，或不欲飲水，舌苔白滑膩厚，脈弦而緩，或濡或細(xì)等象?？捎帽痉阶眉臃ò胂?、陳皮、白茯苓、蒼術(shù)等各二至三錢，薏苡仁五錢。

燥咳：時當(dāng)秋冬之交，證現(xiàn)咳聲清高，痰少難出，兼有口鼻咽喉津液不足，舌紅苔少或無苔，脈浮短清而微，或右寸獨大等象。可用本方酌加南沙參，瓜蔞皮、炒牛蒡子各三錢、川貝母、陳皮白各一至二錢。

火咳：證現(xiàn)咳嗽痰少或干咳無痰，喉間干燥，兼有舌紅，苔白干薄或黃，或無苔光亮，口干，或喜冷飲，形瘦色蒼，脈浮數(shù)或洪數(shù)等象。可用本方酌加玄參、天門冬、知母、生石膏、天花粉各二至三錢。