一、頜下區(qū)腫物，是“狡猾”的

很多疾病表現(xiàn)為頜下區(qū)腫物，有的可以打藥保守治療而不必手術(shù)，有的雖然需要手術(shù)但卻不是在頜下區(qū)手術(shù)……，親愛的頜下區(qū)腫物的患者朋友們，謹(jǐn)記：頜下區(qū)腫物，是人體上最“狡猾”的腫物。

1、不必做手術(shù)治療的頜下區(qū)腫物，除了頜下區(qū)淋巴結(jié)，常見的還有脈管畸形。頜下區(qū)淋巴結(jié)，雖手可觸及，但一般較小，不至于被手術(shù)切除。而脈管畸形，包括靜脈畸形和淋巴管畸形，被開刀切除者甚眾，其實(shí)，多數(shù)可以打藥治療。

2. 雖然需手術(shù)治療卻不在頜下區(qū)開刀的頜下區(qū)腫物，是口外型舌下腺囊腫，表現(xiàn)為頜下區(qū)腫物，但治療的方法是在口腔內(nèi)摘除舌下腺，面頸部是可以不留切口瘢痕的?？谕庑蜕嘞孪倌夷[從頜下區(qū)開刀，是位居第二的口腔頜面外科常見誤治，僅次于口腔癌誤診誤治。

圖1. 口外型舌下腺囊腫，表現(xiàn)為頜下區(qū)腫物，常誤被從頜下區(qū)開刀手術(shù)

3. 雖然需要在頜下區(qū)開刀但不可以首先在頜下區(qū)開刀的，是口腔癌頜下區(qū)轉(zhuǎn)移。規(guī)范的治療方法一般是通過(guò)口腔里的原發(fā)灶，完成活檢術(shù)，明確診斷，再施以原發(fā)灶切除術(shù)和淋巴清掃術(shù)，術(shù)后配合放療?？谇粌?nèi)的癌灶活檢術(shù)，是簡(jiǎn)單的表淺手術(shù)，在門診、局部麻醉的條件下即可操作。而頜下區(qū)腫物手術(shù)，是復(fù)雜的深部手術(shù)，一般是需要住院的全麻手術(shù)。

二、頜下腺腫瘤手術(shù)，是多變的

典型的頜下區(qū)腫物，當(dāng)屬頜下腺腫瘤。頜下腺腫瘤，頗為罕見而撲朔迷離，卻需要施以有差別的治療方法。

為何說(shuō)頜下腺腫瘤撲朔迷離？因?yàn)?，頜下腺屬于唾液腺，醫(yī)生們自然而然地會(huì)在唾液腺腫瘤的范疇里去掌握頜下腺腫瘤。但是，常見的唾液腺腫瘤是在腮腺而不是頜下腺。腮腺腫瘤是以良性者居多，占80%以上。不僅良性的腮腺腫瘤與惡性的腮腺腫瘤，常有不同表現(xiàn)，而且，不同的腮腺良性腫瘤之間和不同的惡性腫瘤之間，也可以有不同的臨床表現(xiàn)。但在頜下腺，良性腫瘤與惡性腫瘤各占50%，無(wú)論是良性腫瘤還是惡性腫瘤，臨床上的表現(xiàn)大同小異。例如，惡性的頜下腺腫瘤，也常是活動(dòng)的、邊界清楚的，這道理很簡(jiǎn)單：位于松軟的頜下區(qū)的頜下腺是活動(dòng)的、邊界清楚的，長(zhǎng)在頜下腺里面的惡性腫瘤，只要不突破頜下腺包膜，當(dāng)然也可是活動(dòng)的、邊界清楚的。臨床表現(xiàn)不同的腮腺腫瘤，無(wú)論是良性的還是惡性的，治療方法是大致相同的，這種簡(jiǎn)單的腮腺腫瘤的治療策略，常會(huì)被不合適地外延至頜下腺腫瘤。

實(shí)際上，頜下腺腫瘤手術(shù)，是多變的：

1.良性腫瘤，以多形性腺瘤（混合瘤）為主，可以只切除全部甚至部分頜下腺，不必摘除與面神經(jīng)下頜緣支緊貼的頜下區(qū)淋巴結(jié)。

2.惡性腫瘤，如果是粘液表皮樣癌，完整摘除了頜下腺，頜下區(qū)淋巴結(jié)可以切除也可以保留，取決于腫瘤細(xì)胞分化的程度，高分化者可以只摘除頜下腺；而中低分化者最好要切除鄰近的淋巴。

3.惡性腫瘤，如果遇到腺樣囊性癌（ACC），除了完整切除頜下腺，還要摘除臨近淋巴結(jié)，甚至還需要小范圍的頸部淋巴清掃術(shù)。

4.惡性腫瘤，如果是頜下區(qū)的淋巴瘤，只需要摘除腫大的淋巴結(jié)，而不必傷及頜下腺。

可見，頜下區(qū)腫瘤，在完成CT或MRI影像學(xué)檢查后，細(xì)針吸取活檢，常常是必要的！

三、頜下區(qū)手術(shù)的切口，是要提前設(shè)計(jì)的

外科手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，一般需要考慮以下問(wèn)題：首先是切口能滿足顯露的需要。切開之后，通過(guò)切口，能夠找到并顯露手術(shù)的區(qū)域，這就是做手術(shù)切口的根本目的。其次是切口兩側(cè)組織血液供應(yīng)的問(wèn)題，當(dāng)設(shè)計(jì)拐彎折角的長(zhǎng)切口，這一問(wèn)題尤其突出，設(shè)計(jì)不好的切口，會(huì)導(dǎo)致部分組織壞死，對(duì)短的頜下區(qū)手術(shù)切口而言，不必考慮這個(gè)問(wèn)題。第三是對(duì)切口線上重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)。第四是切口愈合后余留瘢痕的美觀問(wèn)題。

具體到頜下區(qū)手術(shù)的切口問(wèn)題，第三、第四個(gè)問(wèn)題特別突出。頜下區(qū)手術(shù)切口線上有重要的結(jié)構(gòu)——面神經(jīng)分支，術(shù)語(yǔ)叫面神經(jīng)下頜緣支。這支面神經(jīng)小分支損傷后，患者將口角歪斜，嚴(yán)重影響美觀。所以，所有的教科書中，都會(huì)特別論述頜下區(qū)手術(shù)切口：應(yīng)離開下頜骨下緣至少1.5cm。理由是：面神經(jīng)分支位于下頜骨下緣之下1.5cm的范圍內(nèi)。但是，在這樣的切口位置上，愈合后的瘢痕很不美觀，人們一下子就可以發(fā)現(xiàn)脖子上有一刀疤；為此，外科醫(yī)生常以縮短切口長(zhǎng)度的方法，改善美觀。但是，縮短切口長(zhǎng)度后，將影響術(shù)區(qū)顯露，有時(shí)反而不利于腫瘤切除、也不利于面神經(jīng)下頜緣支的保護(hù)。

實(shí)際上，外科手術(shù)操作是立體的、三維的。完全可以把切口設(shè)計(jì)在非常隱蔽的區(qū)域，在切開之后，在臨近面神經(jīng)分支的深度時(shí)，離神經(jīng)所在的深度平面，同樣可以完美地保護(hù)面神經(jīng)分支。這好比道路施工時(shí)，是可以在電纜管道線的正上方淺淺地挖開的，只是在接近電纜管道的深度時(shí)，不再深挖，在水平方向上繼續(xù)挖是不會(huì)損傷電纜管道的。

怎樣把切口設(shè)計(jì)在非常隱蔽的區(qū)域？這里介紹非常簡(jiǎn)單有效方法：提前設(shè)計(jì)切口線。在患者進(jìn)入手術(shù)室之前，與家屬一起，讓患者自然站立著，拿標(biāo)記筆在頜下區(qū)畫一條線，一條在患者站立的時(shí)候看不見的線。醫(yī)生手術(shù)時(shí)，只要把切口線設(shè)計(jì)在這條線上，肯定就是非常隱蔽的。如果不是提前設(shè)計(jì)畫好的，一旦躺上手術(shù)床，畫出的切口線，就未必是最隱蔽的。