Q：CEA對(duì)于改善顱內(nèi)血供到底有沒有作用？在DSA上是否可以有所體現(xiàn)？大家可以回顧一下上次連載中討論的病例，術(shù)前的DSA顯示：

上圖為右側(cè)CCA造影，證實(shí)右側(cè)ICA起始部重度狹窄，狹窄程度為99%。下圖為左側(cè)CCA造影，證實(shí)左側(cè)ICA下段中重度狹窄，最狹窄處約為60%。

上圖為術(shù)前右側(cè)CCA造影，未見明確的ACA及MCA大的分支。而右側(cè)后循環(huán)血管顯影。下圖為術(shù)前左側(cè)CCA造影，未見對(duì)右側(cè)MCA的代償。

那么，在我們按計(jì)劃第一步先施行了右側(cè)CEA后，右側(cè)顱內(nèi)血管的顯影是否有所改變？我想這就是李江醫(yī)生的問題所指。

為了盡可能控制干擾因素，我們均采用CTA圖像來(lái)進(jìn)行對(duì)比。

首先看一下第一次手術(shù)，即右側(cè)CEA術(shù)前和術(shù)后第1天復(fù)查的CTA：

上圖為術(shù)前CTA，與DSA所示基本一致，右側(cè)MCA基本不顯影。下圖為術(shù)后第1天CTA，可以看到右側(cè)MCA主干顯影（白箭所示），皮層支亦有一部分顯影。

患者在術(shù)后8個(gè)月按計(jì)劃來(lái)我院進(jìn)行第二步治療，即接受左側(cè)CEA。由于患者不愿再次行DSA檢查，故左側(cè)CEA術(shù)前我們未復(fù)查DSA，只做了CTA檢查。有關(guān)DSA的必要性下文會(huì)有簡(jiǎn)要討論。第2次術(shù)前CTA結(jié)果如下：

大家可以與第一次術(shù)前DSA相比較。右側(cè)ICA原來(lái)的狹窄部位已經(jīng)完全通暢，如白箭所示。但是，左側(cè)ICA的狹窄程度較8個(gè)月前已經(jīng)明顯加重，接近于閉塞，如白箭頭所示。由此我們也可以大概估算出頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)展的速度，對(duì)于某些病例來(lái)講，幾個(gè)月的時(shí)間已經(jīng)足以讓60%的狹窄進(jìn)展為95%的狹窄。臨床上，我們見過(guò)某些重度狹窄的病例，由于沒有下決心接受CEA，3個(gè)月后復(fù)查時(shí)頸動(dòng)脈已經(jīng)完全閉塞，失去了手術(shù)時(shí)機(jī)。由此我們更加堅(jiān)定了對(duì)具有手術(shù)適應(yīng)癥患者應(yīng)盡早手術(shù)的觀點(diǎn)。

顱內(nèi)血管的CTA可見右側(cè)MCA顯影良好，較第1次術(shù)前的CTA有明顯改善，較第1次術(shù)后第1天的CTA皮層支顯影更加良好（白箭所示）。

我們把3次CTA做一個(gè)連續(xù)比較，如下圖：

右側(cè)CEA術(shù)前

右側(cè)CEA術(shù)后1天

右側(cè)CEA術(shù)后8個(gè)月

上面3張圖可以看出右側(cè)MCA血管顯影逐步改善。

患者進(jìn)而接受了左側(cè)CEA，手術(shù)順利，術(shù)后當(dāng)日CTA如下：

上圖可見雙側(cè)ICA通暢，右側(cè)ICA原狹窄消失，如白箭頭所示。左側(cè)ICA狹窄消失，如白箭所示。

第三節(jié) DSA/CTA的價(jià)值

術(shù)前DSA被認(rèn)為是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，有些患者由于某些原因，不愿意接受DSA檢查，或是不能接受DSA檢查。對(duì)于此類患者，如果僅有CTA，也是可以進(jìn)行CEA的（建議做頭部及頸部CTA，而不僅僅是頸部）。同時(shí)，由于CTA的三維重建可以逼真顯示頸動(dòng)脈分叉與頸椎椎體及下頜角等骨性標(biāo)志的關(guān)系，比較有利于術(shù)前判斷分叉部位置及評(píng)估手術(shù)難度。也就是說(shuō)，DSA不是CEA的必要條件。我們建議最好有DSA檢查。DSA的優(yōu)勢(shì)在于可能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)其他病變，例如此例患者。

病例3：患者，男性，71歲。主因“頭暈5年，加重伴走路不穩(wěn)1個(gè)月”就診。查體未見神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄。在我院復(fù)查DSA情況如下。

上圖為左側(cè)CCA造影，可見ICA起始部重度狹窄。同時(shí)，顱內(nèi)段可見左側(cè)后交通動(dòng)脈瘤。

原擬行左側(cè)CEA，此時(shí)決定先處理后交通動(dòng)脈瘤，二期行CEA。因此，患者接受了動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。半年后，患者再次入院接受了CEA。因已經(jīng)接受過(guò)DSA檢查，本次CEA術(shù)前僅進(jìn)行了CTA檢查。

請(qǐng)注意左側(cè)ICA起始部的鈣化影，究竟是頸動(dòng)脈血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊鈣化，還是頸動(dòng)脈周圍的骨質(zhì)增生？如果是后者，是否還有必要進(jìn)行CEA，如何向患者及家屬交待手術(shù)方式？

這個(gè)問題雖然看似不大，但是在剛剛開始接觸CEA的神經(jīng)外科醫(yī)生，卻是一個(gè)大問題。它直接影響到診斷正確性，以及后續(xù)的手術(shù)方案。椎體周圍的骨質(zhì)增生如果從外面壓迫頸動(dòng)脈，是否也可以引起類似表現(xiàn)？即便做了DSA，是否就可以準(zhǔn)確的判斷鈣化究竟在內(nèi)還是在外？

通過(guò)上面3張CTA，尤其是前兩張，我們基本上可以看出鈣化與椎體骨質(zhì)無(wú)明顯關(guān)系，應(yīng)該是血管內(nèi)可能性大。這在CEA手術(shù)中得以證實(shí)。血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊鈣化明顯，周圍沒有見到明確的骨質(zhì)增生。

我們可以看一下文獻(xiàn)報(bào)道的舌骨大角壓迫頸動(dòng)脈導(dǎo)致腦缺血的病例。此種病例并不常見，文獻(xiàn)報(bào)道亦很有限，基本上是個(gè)案報(bào)道。但是，即便是由于舌骨大角壓迫頸動(dòng)脈導(dǎo)致的腦缺血發(fā)作，手術(shù)指征也是明確的。

此病例為一例61歲女性患者，突發(fā)頭部、胸部不適，伴有左側(cè)肢體麻木及頭暈?；颊甙Y狀在靜點(diǎn)生理鹽水治療2小時(shí)后消失。彩超檢查報(bào)告為右側(cè)ICA起始部狹窄55%，頸動(dòng)脈分叉部上方2cm的ICA存在軟斑，斑塊未見鈣化，血管壁顯著增厚。然而，3天后CTA檢查未見右側(cè)ICA有任何狹窄的表現(xiàn)，血管壁也沒有任何增厚，未見腔內(nèi)血栓形成。三維重建CT發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈分叉部很低，位于C4-C5水平，舌骨大角插入右側(cè)ICA與ECA之間。在經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科與心內(nèi)科醫(yī)生排除了其他可能引起TIA發(fā)作的情況后，醫(yī)生懷疑舌骨大角壓迫ICA導(dǎo)致了本次TIA發(fā)作。術(shù)中發(fā)現(xiàn)在頸部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)，舌骨大角由原有位置（ICA與ECA之間）滑出，到了頸動(dòng)脈分叉的前方。推測(cè)這種運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致了ICA的短暫性受壓，進(jìn)而出現(xiàn)TIA。

從這個(gè)病例，我們也可以認(rèn)為在某些條件下，彩超無(wú)法鑒別血管腔內(nèi)與腔外的壓迫，CTA較彩超更加客觀。

上圖為術(shù)前CTA，可見右側(cè)舌骨大角插入右側(cè)ICA與ECA起始部之間的位置，壓迫右側(cè)ICA。

上圖顯示術(shù)中的實(shí)際情況，可見舌骨大角壓迫ICA，切除約1.5cm的舌骨后隨訪1年，患者癥狀未再出現(xiàn)。

錢海主任介紹

錢海，醫(yī)學(xué)博士（后），首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神外三病區(qū)副主任，副主任醫(yī)師。

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷：

1994-1999年：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系，獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。

1999-2002年：北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科工作，擔(dān)任住院醫(yī)師。

2002-2005年：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生院，獲外科學(xué)博士學(xué)位。

2005-今：首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科工作，擔(dān)任主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師。

2007-2009年：美國(guó)北德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心藥理與神經(jīng)科學(xué)系——博士后。

在石祥恩教授的帶領(lǐng)下，專注于顱咽管瘤及其他顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈狹窄、煙霧病、痙攣性斜頸等疾病的臨床治療及科研，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文并參與編寫神經(jīng)外科專著多部?，F(xiàn)擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教育與培訓(xùn)專家委員會(huì)委員。

本文為連載，未完待續(xù).....