序

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，也叫做頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，英文原文Carotid Endarterectomy，簡(jiǎn)稱(chēng)CEA。此手術(shù)自1950年開(kāi)始應(yīng)用于患者，至今已有六十余年。此手術(shù)目前國(guó)外應(yīng)用極為普遍，而在我國(guó)開(kāi)展較晚。直至今日，也不能說(shuō)在神經(jīng)科醫(yī)生中達(dá)到普及，更何況廣大患者群體。本文題目為辯立，其意義在于，很多問(wèn)題如果只停留在理論上，不在臨床中加以驗(yàn)證，則永遠(yuǎn)是含糊其辭，不知所以。為此，極其需要對(duì)每一個(gè)具體問(wèn)題進(jìn)行辯論。沒(méi)有實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的空談在哪怕只做過(guò)一例臨床手術(shù)的醫(yī)生面前都是毫無(wú)意義，經(jīng)不起推敲的。但是，每個(gè)醫(yī)生都有自己的經(jīng)驗(yàn)，自己的技巧。如果大家能夠提出來(lái)討論，總結(jié)出一個(gè)最優(yōu)化的方案，無(wú)疑可以極大程度地提高手術(shù)效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此即“立”之所在。

應(yīng)很多醫(yī)生的要求，在此將CEA的相關(guān)問(wèn)題提出了討論。這是我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，難免有不足之處。歡迎大家提出異議，僅作拋磚引玉之文耳。

第一章  手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)

第一節(jié)  狹窄程度

此病的手術(shù)適應(yīng)癥早有結(jié)論，大家可以參考美國(guó)神經(jīng)外科手冊(cè)，在此不再贅述。為求簡(jiǎn)明，特此提出三個(gè)數(shù)值：50,70，100。個(gè)人認(rèn)為，狹窄程度在50%以上可以手術(shù)，70%以上必須手術(shù)，100%不能手術(shù)。

雖然不同的大宗病例隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論不同，但是我們?cè)谂R床上采取的原則需要有自己的觀點(diǎn)，且易于被患者接受。對(duì)于某些癥狀明顯，積極治療的患者，50%的狹窄程度已經(jīng)完全可以進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，即便癥狀不明顯，如果狹窄程度超過(guò)70%，則必須盡快手術(shù)，否則近期出現(xiàn)梗塞的幾率很大。臨床上可以見(jiàn)到有些患者，頸動(dòng)脈狹窄程度已經(jīng)為99%，即將閉塞。對(duì)此患者應(yīng)積極建議手術(shù)。請(qǐng)看下面這例患者。

病例1：患者，男性，59歲。主因“頭暈1個(gè)月”就診。1月前起床時(shí)無(wú)明顯誘因跌落床下，此后在運(yùn)動(dòng)或勞累時(shí)反復(fù)出現(xiàn)頭暈，每次持續(xù)幾秒鐘，可以自行緩解，無(wú)其他不適。查體未見(jiàn)特殊異常。頭部CT及MR未見(jiàn)異常。CTA可見(jiàn)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，左側(cè)狹窄程度50%，右側(cè)狹窄程度90%。

上圖可見(jiàn)右側(cè)ICA重度狹窄，狹窄程度約90%。左側(cè)ICA中度狹窄，狹窄程度約50%。下圖為右側(cè)ICA單獨(dú)顯像，可見(jiàn)頸動(dòng)脈分叉部位于C4水平，狹窄部位位于C3水平，與下頜角平齊。

此例患者具有手術(shù)絕對(duì)指征：1.雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄診斷明確，右側(cè)狹窄程度>70%。2.近期反復(fù)TIA發(fā)作，提示缺血性腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，先做哪一側(cè)也是一個(gè)需要探討的問(wèn)題。留待后面章節(jié)專(zhuān)門(mén)討論。對(duì)本例患者先處理右側(cè)，即狹窄嚴(yán)重的一側(cè)。

在標(biāo)記手術(shù)切口時(shí)，可以把骨性標(biāo)志描記下來(lái)，作為參考坐標(biāo)。常用的3個(gè)骨性標(biāo)志：乳突、胸骨上窩和下頜角。乳突與胸骨上窩的連線即是胸鎖乳突肌的前緣，下頜角可以對(duì)應(yīng)頸動(dòng)脈分叉部的水平位置。標(biāo)記手術(shù)切口時(shí)，應(yīng)用手指觸及胸鎖乳突肌前緣，予以直線標(biāo)記。在對(duì)應(yīng)的頸動(dòng)脈分叉部可以劃線標(biāo)記，以此為中心，上下各延長(zhǎng)約4-5cm。此即切口位置。

對(duì)于剛剛開(kāi)始做CEA的神經(jīng)外科醫(yī)生而言，切口可以向上下兩側(cè)適度延長(zhǎng)，以便顯露。充分的顯露可以使手術(shù)簡(jiǎn)單化。但是，切口上端不宜越過(guò)乳突尖，因?yàn)榧词估^續(xù)向上延長(zhǎng)，由于下方骨性結(jié)構(gòu)、腺體和軟組織遮擋，對(duì)于增加顯露頸動(dòng)脈手術(shù)區(qū)域也無(wú)太多意義。同時(shí)，切口下段一般不宜超過(guò)環(huán)狀軟骨，因?yàn)槔^續(xù)向下可能會(huì)增加喉部結(jié)構(gòu)及肺尖損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

上圖為術(shù)中所見(jiàn)情況。可見(jiàn)斑塊部位膨隆，位于CCA末端至ICA起始部的連接部。這與CTA顯示之狹窄部位完全位于ICA起始部上端不同。我們?cè)谂R床很多病例中可以見(jiàn)到此情況，大部分CTA/DSA顯示的單純ICA起始部狹窄實(shí)際上并非僅僅局限在ICA，而是由CCA末端延伸至ICA起始部。

另外需要注意的是舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)干。這兩個(gè)結(jié)構(gòu)可以說(shuō)是對(duì)于初做CEA的神經(jīng)外科醫(yī)生必須要看到的結(jié)構(gòu)之一，因其作為解剖學(xué)標(biāo)志，可以避免一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。此后有單獨(dú)章節(jié)進(jìn)行討論。

上圖為血管縫合后的照片。此時(shí)我們采用的是5-0血管縫合線連續(xù)縫合。后期的病例我們均采用7-0血管縫合線連續(xù)縫合。

另外一個(gè)重要問(wèn)題是，當(dāng)狹窄程度達(dá)到100%，即ICA已經(jīng)完全閉塞后，是否可以手術(shù)。

近期有報(bào)道對(duì)于ICA閉塞患者施行CEA效果良好。但是，我認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格遵循大宗病例總結(jié)出的原則，對(duì)于ICA閉塞患者不要進(jìn)行CEA，除非有特殊情況。換言之，對(duì)于初做CEA的神經(jīng)外科醫(yī)生，不要違反大原則，對(duì)ICA已經(jīng)閉塞的患者施行CEA。即便對(duì)于CEA手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，也一定要進(jìn)行患者個(gè)體化分析，在綜合分析后如果認(rèn)為確有必要，可以在保證安全的條件下施行手術(shù)。

對(duì)ICA閉塞患者施行CEA可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)：1）因術(shù)前ICA閉塞，無(wú)法判斷斑塊位置和長(zhǎng)度，導(dǎo)致術(shù)中不能徹底切除狹窄和閉塞部位斑塊，術(shù)后仍然閉塞或狹窄。2）因患者ICA長(zhǎng)期閉塞，導(dǎo)致顱內(nèi)血管床萎縮變性，CEA成功，ICA再通后血流過(guò)大，顱內(nèi)血管無(wú)法耐受而出現(xiàn)腦水腫和腦出血，病情迅速惡化。

錢(qián)海主任介紹

錢(qián)海，醫(yī)學(xué)博士（后），首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神外三病區(qū)副主任，副主任醫(yī)師。

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷：

1994-1999年：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系，獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。

1999-2002年：北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科工作，擔(dān)任住院醫(yī)師。

2002-2005年：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生院，獲外科學(xué)博士學(xué)位。

2005-今：首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科工作，擔(dān)任主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師。

2007-2009年：美國(guó)北德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心藥理與神經(jīng)科學(xué)系——博士后。

在石祥恩教授的帶領(lǐng)下，專(zhuān)注于顱咽管瘤及其他顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈狹窄、煙霧病、痙攣性斜頸等疾病的臨床治療及科研，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文并參與編寫(xiě)神經(jīng)外科專(zhuān)著多部。現(xiàn)擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教育與培訓(xùn)專(zhuān)家委員會(huì)委員。