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自 “糖尿病”概念引入至今，臨床醫(yī)師對(duì)糖 尿病的認(rèn)識(shí)也在不斷更新和豐富，以往大多數(shù)醫(yī) 師將糖尿病歸屬 “消渴病”范疇，而隨著醫(yī)學(xué)診 療技術(shù)的發(fā)展，以及現(xiàn)代藥理、病理學(xué)研究成果 的豐富，臨床醫(yī)師開(kāi)始逐漸認(rèn)識(shí)到古代消渴病與 現(xiàn)代糖尿病并不完全對(duì)等，消渴病實(shí)際上僅是糖 尿病自然發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)階段，糖尿病應(yīng)歸屬 于范圍更為寬廣的 “脾癉 ”“消癉”范疇，對(duì)糖尿 病的辨證分型也當(dāng)相應(yīng)拓寬。三型辨證是一直以 來(lái)臨床應(yīng)用較為廣泛的糖尿病辨證分型法，該辨 證可與 “脾癉 ”“消癉”理論互相補(bǔ)充，形成完整 的糖尿病中醫(yī)辨治體系。現(xiàn)將對(duì)三型辨證與脾癉、 消癉的關(guān)系及其在糖尿病中醫(yī)辨治中的應(yīng)用進(jìn)行 闡釋。 1 三型辨證概述 “三型辨證”是 20 世紀(jì) 70 年代由林蘭教授在 大量臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上提出的，1986 年被衛(wèi)生部藥 政部門(mén)納入 《新藥( 中藥) 糖尿病( 消渴病) 臨床研 究指導(dǎo)原則》 ，并一直沿用 ［1- 2 ］ 。該理論將糖尿病 辨證分型為陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛 型，代表了糖尿病早、中、晚 3 個(gè)不同發(fā)展階段。 三型辨證理論是對(duì)古代上、中、下三消理論的高 度概括和具體化，同時(shí)結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，即 陰虛熱盛型系糖尿病早期，胰島功能尚屬正常; 氣陰兩虛型因病程發(fā)展，胰島功能有一定的損傷; 陰陽(yáng)兩虛型則為疾病后期，胰島功能受損嚴(yán)重。20 世紀(jì) 90 年代之前，臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)有 “陰虛論 ”“津虧燥熱論 ” “氣陰兩虛論” “腎虛為 本論 ” “脾虛論”等，辨證分型也分為氣陰兩虛、 陰虛燥熱、陰陽(yáng)兩虛、脾腎兩虛等，但綜觀各種 分型，始終不離三型辨證理論核心。 2 現(xiàn)代糖尿病臨床特征 進(jìn)入 90 年代后期，糖尿病的人群特征發(fā)生了 變化，許多新診斷的糖尿病患者并不出現(xiàn)消渴病 的典型癥狀 — — — “多食、多飲、多尿、消瘦” ，他 們可能僅表現(xiàn)為輕微 “多飲” ，或僅有 “多尿” ， 甚至完全不見(jiàn)這些癥狀，并且很多新診斷患者不 僅不會(huì)消瘦，反而形體肥胖或超重，察其舌象， 多見(jiàn)胖大舌、厚膩苔，而非無(wú)苔或少苔的陰虛舌。 我們?cè)鴮?duì) 1060 例糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中 僅 12. 7%具有典型 “三多一少”癥狀，無(wú)典型癥 狀者多達(dá) 925 例，占 87. 3% ［3 ］ 。而對(duì) 5930 例 2 型 糖尿病患者舌象的分析結(jié)果顯示，與陰虛燥熱相 關(guān)的 少 苔、無(wú) 苔 占 比 僅 為 8. 41%，舌 瘦 者 僅 1. 14%，而 反 映 痰 濕 痰 濁 的 厚 膩 類(lèi) 舌 苔 占 83. 43%，苔色黃為 53. 93% 及舌質(zhì)紅、暗紅占 70. 02% ［4 ］ 。甚至有很大一部分 2 型糖尿病患者， 即使病程在 10 年以上，也仍然形體肥胖，無(wú)典型 的多食多飲癥狀?？梢?jiàn)，現(xiàn)代糖尿病的臨床體貌 和特征較古代消渴已經(jīng)發(fā)生很大改變，針對(duì)古代 消渴病的辨證論治已經(jīng)不適用于與之特征迥異的 現(xiàn)代肥胖糖尿病。 3 脾癉理論與三型辨證 糖尿病作為一個(gè)完整的疾病，從早期到末期，從 “隱癥”到 “顯癥” ，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程。 在不同的時(shí)期和階段，臨床表現(xiàn)并不完全相同。 古代由于醫(yī)療條件限制，無(wú)法檢測(cè)血糖，只能依 靠癥狀辨識(shí)疾病，只有當(dāng)出現(xiàn) “多食多飲多尿， 消瘦”癥狀時(shí)，才能發(fā)現(xiàn)此病，因此古人對(duì) “糖 尿病”的認(rèn)識(shí)從消瘦開(kāi)始，根據(jù)癥狀特點(diǎn)命之 “消渴病” ，而實(shí)際上達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的血糖水平 并不一定引起典型的癥狀表現(xiàn)，特征性癥狀主要 見(jiàn)于血糖控制差的患者 ［5 ］ 。建國(guó)后至 20 世紀(jì)90 年 代初，醫(yī)療水平仍相對(duì)落后，民眾對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不 足，只有當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)尿糖或血糖 升高，而此時(shí)血糖升高可能已經(jīng)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間， 故臨床上所見(jiàn)糖尿病患者仍然是以伴有典型癥狀 的消瘦患者為主體，和古代描述的消渴病一致， 因此三型辨治理論涵蓋了這類(lèi)糖尿病患者從早期 到末期的幾乎全部證治分型。 90 年代中后期，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及健 康教育的普及，一部分人群在體檢時(shí)即發(fā)現(xiàn)血糖 升高，而此時(shí)并無(wú)典型的消渴癥狀; 不少患者在 診斷時(shí)即開(kāi)始使用降糖藥物，血糖被迅速控制， 因血糖升高引起的多食多飲等癥狀以及所導(dǎo)致的 被動(dòng)消瘦的過(guò)程被暫時(shí)阻斷，因而很大一部分糖 尿病患者表現(xiàn)為形體肥胖，這部分患者即 《內(nèi)經(jīng)》 所論 “脾癉”— — — “此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù) 食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿， 故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴” 。脾癉是由肥胖轉(zhuǎn)為消渴 的中間階段，發(fā)生于消渴之前，古人由于很難觀 察認(rèn)識(shí)該階段，故對(duì)此論述相對(duì)較少。 脾癉前期由于飲食不節(jié)，久坐少動(dòng)等，致形 體肥胖，即 “此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也” ，此時(shí)脾 胃運(yùn)化功能尚正常，飲食水谷精微正常布散，故 血糖、血脂等指標(biāo)尚可維持正常; 若肥胖不減， 持續(xù)發(fā)展，脾胃負(fù)荷太過(guò)，運(yùn)化不及，水谷精微 不能完全布散利用，則 “其氣上溢” ，血中糖分、 脂分開(kāi)始增多，超出正常，引起血糖升高、血脂 異常等。由于 “肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿” ， 如若不加干預(yù)，熱邪耗傷，中焦壅滿，膏濁痰濕 瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生 ［6 ］ ，脾胃由實(shí)轉(zhuǎn)虛，水谷精微 之氣持續(xù)上溢，血糖則持續(xù)升高; 臟腑肢體若長(zhǎng) 期不得濡養(yǎng)，日久逐漸消耗 ， “壯火食氣” ，則形 體開(kāi)始消瘦，此屬病理性被動(dòng)消瘦，由此 “轉(zhuǎn)為 消渴” 。中滿內(nèi)熱是脾癉階段的核心病機(jī)，以實(shí)為 主; 而消渴的核心病機(jī)是陰虛燥熱，是由實(shí)轉(zhuǎn)虛 的階段，這是糖尿病在動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程中的病機(jī)特 點(diǎn)，因此脾癉理論適合于以肥胖為特征的糖尿病 脾癉階段，三型辨證則適用于糖尿病的消渴階段。 4 糖尿病分類(lèi)、分期、分證論治 4. 1 糖尿病現(xiàn)代分類(lèi) 現(xiàn)代糖尿病根據(jù)體型特點(diǎn)可分為兩大基本類(lèi) 型 ［7 ］ ，一類(lèi)是占臨床絕大多數(shù)的肥胖型糖尿病， 是以過(guò)食肥甘等不良生活方式為始動(dòng)因素; 一類(lèi) 是起病即瘦的消瘦型糖尿病，起病主要與先天稟 賦、情志等因素有關(guān)。肥胖型糖尿病屬脾癉，在 其自然發(fā)展過(guò)程中，一部分人群逐漸發(fā)展為消渴， 最終發(fā)展為絡(luò)損和脈損并發(fā)癥( 即微血管和大血管 并發(fā)癥) ; 很大一部分人群，在脾癉階段由于膏濁 痰瘀等病理產(chǎn)物叢生蓄積，損傷脈絡(luò)，則不經(jīng)歷 消渴階段，由脾癉直接發(fā)展至脈損，如 《素問(wèn)· 通評(píng)虛實(shí)論》云 : “凡治消癉、仆擊、偏枯、痿 厥、氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也” ，仆 擊、偏枯、痿厥等類(lèi)似于現(xiàn)代心腦血管病，古人 認(rèn)識(shí)到這類(lèi)疾病肇始于肥胖，與現(xiàn)代臨床中肥胖 合并血糖、血脂、血壓等多代謝紊亂疾病的發(fā)展 結(jié)局相類(lèi)似 ［8- 9 ］ 。消瘦型糖尿病則屬消癉范疇，此 類(lèi)患者起病后很快進(jìn)入消渴階段，然后逐漸發(fā)展 至絡(luò)損、脈損，并以絡(luò)損多見(jiàn)。見(jiàn)圖 1。由脾癉直 接發(fā)展來(lái)的虛證，以陽(yáng)氣耗傷為主; 由消癉發(fā)展 至消渴以及部分由脾癉發(fā)展為消渴的虛證，以陰 虛為主。無(wú)論脾癉、消癉，最終的結(jié)局均是脈損 和絡(luò)損，因此筆者曾建議將糖尿病的中醫(yī)病名改 稱(chēng) “糖絡(luò)病” ［10 ］ ，分為脾癉糖絡(luò)病和消癉糖絡(luò)病， 其中 “糖”是診斷，與糖尿病對(duì)接 ; “絡(luò)”是血管 并發(fā)癥，與其發(fā)展結(jié)局對(duì)接。 4. 2 糖尿病的分期、分證 糖尿病從前期至末期并發(fā)癥期，其自然發(fā)展 可分為 “郁 ”“熱 ”“虛 ”“損”4 個(gè)階段。郁代表前期，熱代表早、中期，虛、損則代表疾病的晚 期和末期。消癉、脾癉屬于 “郁 ”“熱”階段，消 渴則多屬于 “虛 ”“損”階段。 4. 2. 1 “郁”階段: 是中焦脾胃壅滯，或氣郁不 舒，故主要表現(xiàn)為中土壅滯證或肝郁氣滯證，治 療以開(kāi)郁為主。 4. 2. 2 “熱”階段: 中焦壅滿或氣郁不舒日久， 化而生熱，可在肺、胃、腸、肝等，主要表現(xiàn)為 肝胃郁熱證、胃腸實(shí)熱證、肺胃熱盛證、腸道濕 熱證、熱毒壅盛證，治療以清熱為主。 4. 2. 3 “虛”階段: 由于熱盛日久，耗傷氣血津 液，致熱盛與氣虛、陰虛等并存，或熱盛為主， 或陰虛為主，主要表現(xiàn)為熱盛津傷證、陰虛熱盛 證、氣陰兩虛證、脾虛胃滯證、上熱下寒證，治 療上清熱兼顧補(bǔ)虛，或偏重清熱，或偏重補(bǔ)虛。《產(chǎn)寶》 4. 2. 4 “損”階段: 熱勢(shì)衰減，虛像進(jìn)一步加 重，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血陰陽(yáng)皆虛而衰，因而進(jìn)入疾病 末期，主要表現(xiàn)為肝腎陰虛證、陰陽(yáng)兩虛證、脾 腎陽(yáng)虛證，治療以調(diào)補(bǔ)虛損為主。 因此，對(duì)糖尿病的分類(lèi)、分期、分證論治，基 本涵蓋了糖尿病從前期到末期的中醫(yī)辨治，郁和熱 的階段，按照脾癉及消癉理論辨治，進(jìn)入熱的中后 期及虛損階段，已是轉(zhuǎn)為消渴，按照三型理論辨治， 分期分證論治能夠動(dòng)態(tài)地、較為全面地把握疾病全 程的治療，是對(duì)古代辨治理論的補(bǔ)充和完善。 5 小結(jié) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，使我們得以窺見(jiàn)糖尿 病的全貌，見(jiàn)證疾病完整的發(fā)展過(guò)程，打破了古 人認(rèn)識(shí)的局限性。脾癉、消癉是對(duì)古人所未見(jiàn)的 糖尿病早期無(wú)典型癥狀階段的補(bǔ)充和描述，這是 基于現(xiàn)代臨床事實(shí)對(duì)古代理論的創(chuàng)新和發(fā)展。然 不論脾癉理論、消癉理論，或是三型辨證，三者 并不矛盾，都是適用于不同階段的辨治理論，其 互相補(bǔ)充，共同形成了完整的糖尿病中醫(yī)辨治理 論體系，從而為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)與借鑒。 來(lái)源：北京中醫(yī)藥 作者：劉文科 倪青 |
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來(lái)自： 酒茶詩(shī)畫(huà) > 《糖尿病》
