近幾年，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為核心的養(yǎng)老服務(wù)模式在越來越多的機(jī)構(gòu)中落地，也非常受投資者乃至社會各界的熱捧。而前幾天，一些與《民政部職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》發(fā)布相關(guān)的文章刷爆了養(yǎng)老人的朋友圈，因?yàn)檫@意味著衛(wèi)健委和民政部的機(jī)構(gòu)與職能幾經(jīng)易稿，最終落地，中國養(yǎng)老管控新機(jī)制已經(jīng)形成并明確。那么，衛(wèi)健委和民政部究竟在“養(yǎng)老領(lǐng)域如何職能分工”的問題，這又會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)生什么樣的影響呢？

兩部委職能分工內(nèi)容

在國家取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可后，曾有朋友認(rèn)為未來民政會退出養(yǎng)老的管理。但從本方案出臺看：民政仍在管養(yǎng)老，不但沒弱化，而且在強(qiáng)化。專門設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)司，使歸口管理部門更為明確。養(yǎng)老服務(wù)司將承擔(dān)老年人福利工作，老年人福利補(bǔ)貼制度建設(shè)和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，以提升老人福祉，推動養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。同時(shí)承載政府兜底的那部分困難老人供養(yǎng)機(jī)構(gòu)的管理問題。

從整體上看，民政部門在去除退伍軍人安置、軍屬優(yōu)待、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的前置審批等職能后，強(qiáng)化了民政部門的民生保障職能，使其能更好的為困難群眾、孤老、孤殘、孤兒等特殊群體提供基本兜底職能。負(fù)責(zé)公益力量的建設(shè)培育和社區(qū)公共服務(wù)平臺建設(shè)，則對于發(fā)揮“公益”力量，推動養(yǎng)老服務(wù)向居家與社區(qū)的滲透與傾斜具有重要意義。

國家衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策、綜合協(xié)調(diào)、督促指導(dǎo)；組織推進(jìn)老齡事業(yè)發(fā)展、承擔(dān)老年疾病防治、老年人醫(yī)療照護(hù)、老年人心理健康與關(guān)懷等老年健康工作。

由此不難看出：養(yǎng)老仍然歸屬“民政”主管，“民政”“衛(wèi)健”兩手抓，只是各司其職，分工不同。民政負(fù)責(zé)兜底和養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)與管理。衛(wèi)健委管理著老齡辦，負(fù)責(zé)健康老齡化的政策制定與規(guī)劃，同時(shí)負(fù)責(zé)構(gòu)建老年人的健康服務(wù)體系建設(shè)，也就是戰(zhàn)線前移的全流程、閉環(huán)的健康服務(wù)體系，簡而言之就是通常所說的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

為什么要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合？

8年前曾有幸與中國首席健康教育專家洪昭光教授有過幾次交流。洪教授對戰(zhàn)線前移，做好健康教育有著很前瞻性的理解（詳見《播種健康，收獲幸?！罚＿@幾年在養(yǎng)老行業(yè)摸爬滾打，通過跟一些老人客戶的交流對接，發(fā)現(xiàn)其實(shí)洪教授所提的“自己少受罪，兒女少受累，節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)，造福全社會”是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最好詮釋。結(jié)合起來，我國實(shí)行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的原因大體如下：

1.這些年來，我國人口“四化”（老齡化、高齡化、少子化、空巢化）可謂是迅猛發(fā)展。預(yù)計(jì)到2020年，老年人口占比將超過20%；到2040年，每三個老人中平均就有1個老年人。與此同時(shí)，我國的醫(yī)療支出也大幅攀升，2016年全國財(cái)政醫(yī)療支出13154億元，是2008年3182億元的4.1倍。而老年人的醫(yī)療支出占增加額的70%以上。西方很多發(fā)達(dá)國家的財(cái)政已經(jīng)被沉重的醫(yī)療費(fèi)用壓的不勝負(fù)荷，這只以引起中國政府的警醒。而中國未富先老，老齡人口世界第一，老齡化速度更是歷史上罕見的，因此必須建立機(jī)制，在保障老年人的生活品質(zhì)的基礎(chǔ)上降低醫(yī)療支出，以減輕財(cái)政壓力。

2.老年人隨著身體老化，患病率遠(yuǎn)超年輕人群，而對醫(yī)療服務(wù)的依賴性很強(qiáng)。很多老年人(特別是城市老年人)因孤單、對自己疾病的擔(dān)憂、出院后沒有合適的康復(fù)與慢病管理入口而導(dǎo)致小病大治、長期壓床，使得我國原本就非常緊缺的醫(yī)療資源更為緊張，特別是三甲醫(yī)院等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。

3.因老齡化來的猝不及防，中國無論在政策應(yīng)對還是養(yǎng)老體系建設(shè)方面都顯得有些倉促，只能摸著石頭過河。前些年，國內(nèi)從政策層面上更追求床位數(shù)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老比。因此從2013年起掀起了一波養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)狂潮。但存在著嚴(yán)重的供需錯位（比如片面追求高端化、布局不合理、服務(wù)跟不上等）導(dǎo)致空置率極高，造成了資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。而這其中表現(xiàn)比較突出的一個問題就是醫(yī)療配套跟不上。

4.隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國人的養(yǎng)老觀念也發(fā)生了深刻的改變，家庭的養(yǎng)老承載功能更是日益弱化。老人的養(yǎng)老需求已從淺層次的“生存需求”過渡到“品質(zhì)養(yǎng)老”階段。未來隨著50后、60后進(jìn)入養(yǎng)老階段，他們的消費(fèi)觀念會更前位，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)也更扎實(shí)；所以后期的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老所占的比例將絕不止3%或4%這點(diǎn)份額；這些老人（包括當(dāng)前的）老人都希望自己的健康壽命余年更長一些，避免一些健康意外，有著“長命百歲、無疾而終”的夢想；這就需要更周全完整的醫(yī)療保障。而這些健康養(yǎng)老需求短期內(nèi)難以被滿足。截止2016年底，我國居民人均期望壽命76歲。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，我國居民健康預(yù)期壽命只有68歲，也就是說人均有8年是帶病生的，而且很多老人患的還不止一種疾病。

為何醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)展緩慢？

前期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)展緩慢是多方面因素作用下的必然結(jié)果。社會上，很多人對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理解還局限于“疾病治療”這個單一環(huán)節(jié)，認(rèn)為“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)院”或者“醫(yī)院辦養(yǎng)老院”就是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。當(dāng)然無法否認(rèn)這兩種是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的表現(xiàn)形式，但這兩種方式能否把“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的最大功效發(fā)揮出來呢？

首先看“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)院”，現(xiàn)實(shí)中已經(jīng)有很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按這條路推進(jìn)而成為“先烈”。具體原因如下：1.專家資源：醫(yī)療服務(wù)是個嚴(yán)重依賴于專家與人才的行業(yè)；因此養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦醫(yī)院，首先面臨專家瓶頸。好的專家自帶ID與流量，會帶來剛需客戶。如何讓好的醫(yī)療專家到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所辦醫(yī)院開診對絕大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)投資者來說都是個難題。前些年醫(yī)保對接也是個難點(diǎn)。2.團(tuán)隊(duì)建設(shè)問題：醫(yī)療行業(yè)是個需要靠經(jīng)驗(yàn)累積的行業(yè)，年輕人希望得到良好的成長環(huán)境，也因此不太愿意在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所設(shè)立的孤立的小醫(yī)療機(jī)構(gòu)上班。3.穩(wěn)定的客流：老人雖然疾病高發(fā)，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人客流能否支撐起一個醫(yī)院的成本開銷呢？醫(yī)院辦多大規(guī)模才能更好的吸引老人入住呢？這些問題都難以得到解決。4.服務(wù)收入：如何體現(xiàn)科室特色，以保證服務(wù)收入。國內(nèi)絕大部分病人一有點(diǎn)小病小災(zāi)還是想往大型三甲醫(yī)院湊，而不是選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所辦的醫(yī)院單位；靠治療掙錢養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦的醫(yī)療單位難以干過公立醫(yī)院。5.資本與耐心瓶頸：一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)從無到有，投資回報(bào)周期其實(shí)并不短。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否獲得成功同樣天時(shí)、地利、人和缺一不可，不要以為“醫(yī)療大健康”是風(fēng)口，所以任何一頭豬都能上天，那純屬“無知”。所以機(jī)構(gòu)投資者做醫(yī)療“資本”與“耐心”缺一不可，做之前是否已經(jīng)準(zhǔn)備好了，熬得住寂寞嗎？

那么“醫(yī)院辦養(yǎng)老院”是否可行呢？認(rèn)為問題同樣不少。具體如下：1.在中國醫(yī)療資源屬于稀缺資源，特別是大型三甲醫(yī)院等，門診與住院都忙不過來，又都是公辦機(jī)構(gòu)，會有多大的意愿會考慮產(chǎn)業(yè)鏈延伸到養(yǎng)老行業(yè)。2.在中國，醫(yī)療體系的社會地位與收入都遠(yuǎn)高于養(yǎng)老系統(tǒng)。而且醫(yī)療服務(wù)的收入更加短平快，簡單明了，讓醫(yī)療系統(tǒng)的人去做養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)或事業(yè)，恐怕還真得有些情懷。3.近年來，有些二級一級醫(yī)院因?yàn)椴∪瞬欢?，有些考慮轉(zhuǎn)型做養(yǎng)老。而這存在兩個問題：首先，有些公立一級二級醫(yī)院沒做起來，是因?yàn)榇嬖谌烁∮谑隆⒐芾硭缮⒌纫幌盗袉栴}，如果轉(zhuǎn)做養(yǎng)老，原來的工作人員如何安置是個難題。其二，醫(yī)療系統(tǒng)做習(xí)慣的人相對嚴(yán)肅、成本觀念差，缺乏服務(wù)意識，這與做養(yǎng)老在本質(zhì)屬性上的需求是沖突的。4.政策依托：原來的醫(yī)院在在建設(shè)時(shí)都處于市區(qū)，而且很少會考慮后期拓展做養(yǎng)老的問題，而周邊隨著這些年的開發(fā)建設(shè)，基本很少多余的土地可做養(yǎng)老。除非政府的政策強(qiáng)力引導(dǎo)、建設(shè)樣版示范工程的需求或城市發(fā)展的拓展與拆遷等帶來的新的機(jī)遇。

而在過去，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)隸屬于民政部，醫(yī)療歸衛(wèi)生部門管，醫(yī)保歸人社部管，牽涉到資金保障又與財(cái)政部相關(guān)。由于部門管理的交叉重疊嚴(yán)重導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域容易出現(xiàn)利益紛爭和責(zé)任推諉等問題。這種職責(zé)界定模糊被稱為“九龍治水”，也是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”推進(jìn)緩慢的重要原因。

而國內(nèi)隨著GDP增速的放緩，養(yǎng)老金危機(jī)已經(jīng)顯現(xiàn)。如果醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用繼續(xù)前幾年的高速度增長，將會導(dǎo)致財(cái)政的不勝負(fù)荷。國家推動“新醫(yī)改”與“健康中國”這些政策的出臺是歷史的必然選擇。所以，這次分工是歷史與現(xiàn)實(shí)的必然選擇。老年健康作為重點(diǎn)內(nèi)容納入《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》等國家戰(zhàn)略，多部門聯(lián)合制定《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》也實(shí)屬正常。放開養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可、允許醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、分級診療體系的出臺也是順理成章的事了。

前景思考與展望

隨著衛(wèi)健委與民政職能分工的確定，我們可以看到，這一兩年，養(yǎng)老領(lǐng)域（包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合）領(lǐng)域政策的出臺越來越具有落地性?？梢哉f，在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)這條漫漫長征路上，成功的曙光越來越亮。

對于未來，作為一個醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域的從業(yè)人員，姑且大膽暢想一下：

1.隨著管控職能與框架體系的確定，未來康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)特別醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的政策出臺將迎來加速期，并且會日益朝著執(zhí)行層面細(xì)化。隨著重心下沉，分級診療體系的建設(shè)、醫(yī)療信息化的推進(jìn)，健康服務(wù)的普惠性會越來越強(qiáng)，醫(yī)療數(shù)據(jù)有望全國一盤棋，醫(yī)療可異地結(jié)算的面積將擴(kuò)大。

2.民政系統(tǒng)將會在115項(xiàng)大檢查和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)星級評定上持續(xù)發(fā)力，以提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)品質(zhì)。長效機(jī)制建設(shè)將更清晰的擺上臺面，養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)將日趨嚴(yán)格，不斷出臺。國內(nèi)養(yǎng)老企業(yè)或?qū)⒃诓痪玫膶碛瓉硪粓鱿磁?，會有一批服?wù)水平、運(yùn)營能力不足的機(jī)構(gòu)被淘汰。

3建立公正獨(dú)立的第三方質(zhì)量評鑒機(jī)構(gòu)將提上議程，這將帶來行業(yè)的新市場機(jī)會。第三方評價(jià)機(jī)構(gòu)可以提高社會的公信力，減少暗箱操作的可能性，讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能更好的站在整個行業(yè)的大格局中看自己。

4.支付體系上將有巨大調(diào)整，長照險(xiǎn)有望進(jìn)行更大面積的覆蓋，成為降低醫(yī)療成本，推動健康服務(wù)公眾獲得感的重要抓手。

5.養(yǎng)老服務(wù)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的宣傳及政策解讀有望全國一盤棋，并從中派生出一些市場機(jī)會。有有希望出現(xiàn)一些專業(yè)做養(yǎng)老觀念宣傳和政策引導(dǎo)的企業(yè)，并借此做大做強(qiáng)。

6.隨著養(yǎng)老政策的扶持重點(diǎn)轉(zhuǎn)向社區(qū)和居家，以及三級診療體系的建立，則有可能在國內(nèi)建立起社區(qū)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，從而將醫(yī)護(hù)輻射到家庭；提高便利性，降低醫(yī)療成本。

7.醫(yī)療服務(wù)的前端與后端將有望被打通，康復(fù)產(chǎn)業(yè)、健康管理、慢病干預(yù)將迎來市場發(fā)展的井噴期。健康產(chǎn)業(yè)將有望以良好的接續(xù)性實(shí)現(xiàn)閉環(huán)的服務(wù)鏈條與服務(wù)體系打造。并由此助推一些商業(yè)類醫(yī)療與健康險(xiǎn)種的推出。

8.中醫(yī)藥及一些民族醫(yī)藥將因在預(yù)防保健、慢病管理、老年病上的特色優(yōu)勢迎來發(fā)展的春天。各種民族醫(yī)藥的研發(fā)與扶持力度將持續(xù)落實(shí)。