表6-5

抗凝血藥的分類、代表藥物和作用特點(diǎn)

分類

代表藥物

作用特點(diǎn)

維生素K拮抗劑

雙香豆素、雙香豆素乙酯、新抗凝華法林

①華法林的結(jié)構(gòu)與維生素K相似，可競爭性拮抗維生素K的作用，阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?/span>，導(dǎo)致產(chǎn)生無凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子前體

②與肝素相比，優(yōu)點(diǎn)：口服有效、應(yīng)用方便、價(jià)格便宜且作用持久；缺點(diǎn)：在體外無抗凝血作用

③應(yīng)用最廣泛的口服抗凝血藥

④適用于預(yù)防、治療深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥

肝素與低分子肝素

依諾肝素、那屈肝素、替他肝素、達(dá)肝素

①起效迅速，在體內(nèi)外均有抗凝作用

②對(duì)抗血栓的首選

③對(duì)凝血的各個(gè)環(huán)節(jié)均有作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，抑制凝血酶活性，阻礙纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，防止血小板凝集和破壞

直接凝血酶抑制劑

水蛭素、重組水蛭素、達(dá)比加群酯

①達(dá)比加群酯：與凝血酶的纖維蛋白特異位點(diǎn)結(jié)合，阻止凝血瀑布反應(yīng)的最后步驟及血栓形成

②作用優(yōu)勢(shì)：選擇性高；與肝素相比，直接凝血酶抑制劑不被血小板所滅活；抗凝作用與維生素K無關(guān)

凝血因子Ⅹ抑制劑

磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素、阿哌沙班、利伐沙班

直接凝血因子Ⅹa抑制劑具有下列優(yōu)勢(shì)：

①作用直接、選擇性高，可逆性抑制游離和結(jié)合的因子Ⅹa以及凝血酶原活性

②抗凝血作用強(qiáng)大且不影響已形成的凝血酶的正常生理止血功能；回避因?yàn)橐种颇蜃?/span>Ⅱa而干擾體內(nèi)多種生理過程

③在凝血瀑布上游抑制凝血因子可產(chǎn)生更強(qiáng)的抗凝作用

④治療窗寬，無需監(jiān)測(cè)INR

⑤血漿半衰期均較長，每日僅服用1～2次

⑥對(duì)腎臟依賴性小于凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，對(duì)腎功能不全者的出血、胃腸道的不良反應(yīng)和出血率較小

表6-6

抗凝血藥的典型不良反應(yīng)和禁忌證

分類

典型不良反應(yīng)

禁忌證

維生素K拮抗劑

十分常見出血，早期表現(xiàn)有瘀斑、紫癜等

①對(duì)維生素K嚴(yán)重缺乏者，可及時(shí)停藥

②近日擇期手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用

③妊娠早期婦女服用可致“胎兒華法林綜合征”；先兆流產(chǎn)、妊娠期婦女禁用

肝素與低分子肝素

肝素用藥過量可出現(xiàn)自發(fā)性出血

不能控制的活動(dòng)性出血者、有出血性疾病及凝血機(jī)制障礙者（血友病、血小板減少性紫癜或血管性紫癜）等

直接凝血酶抑制劑

常見出血，高劑量應(yīng)用時(shí)，出血發(fā)生率更高

①有出血史、凝血功能異常、嚴(yán)重肝功能不全者

②妊娠及哺乳期婦女

凝血因子Ⅹ抑制劑

大出血、貧血、血小板計(jì)數(shù)減少等

①對(duì)相關(guān)藥品過敏者

②有明顯活動(dòng)性出血患者、嚴(yán)重血小板計(jì)數(shù)減少者、凝血異常和臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的肝病患者

③妊娠及哺乳期婦女，嚴(yán)重腎功能不全者

表6-7

抗凝血藥與其他藥物的相互作用

分類

合用藥物

相互作用

維生素K拮抗劑

/

維生素K吸收障礙或合成下降，影響本品抗凝血作用

與非甾體抗炎藥阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛等

增強(qiáng)本品抗凝血作用

與紅霉素、氯霉素、部分氨基糖苷類、頭孢菌素類抗生素

增強(qiáng)本品抗凝血作用

與甲苯磺丁脲、甲硝唑等

增強(qiáng)本品抗凝血作用

與苯妥英鈉、苯巴比妥等

降低本品抗凝血作用

肝素與低分子肝素

/

患者需要長期抗凝治療時(shí)，肝素可與華法林等口服雙香豆素類藥可以采取序貫療法

與可能引起出血傾向的藥物（如華法林）

增加出血風(fēng)險(xiǎn)

與阿司匹林及其他非甾體抗炎藥

抑制血小板功能，并誘發(fā)胃腸道潰瘍出血

與雙嘧達(dá)莫、右旋糖酐等

抑制血小板功能，增加出血危險(xiǎn)性

與糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素

易誘發(fā)胃腸道潰瘍出血

與阿替普酶、尿激酶、鏈激酶

增加出血風(fēng)險(xiǎn)

直接凝血酶抑制劑

/

應(yīng)用期間不能口服奎尼丁類藥

與胺碘酮

使達(dá)比加群酯血漿濃度提高約50%

與阿司匹林

增加出血的風(fēng)險(xiǎn)

凝血因子Ⅹ抑制劑

利伐沙班與非甾體抗炎藥、抗凝血藥

注意監(jiān)測(cè)出血和調(diào)整劑量

利伐沙班/阿哌沙班與肝素、低分子肝素、利福平、苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或圣約翰草、三唑類抗真菌藥或HIV蛋白酶抑制劑（利托那韋）

升高利伐沙班/阿哌沙班血漿濃度，易引起相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)