 回顧：1.上節(jié)詳細(xì)講解了小柴胡證前六大或然證的條文理解和病機(jī)治法。 2.小柴胡湯的病機(jī)特點(diǎn)有二：一是邪熱郁結(jié)于少陽經(jīng)。常有“往來寒熱”，“胸脅苦滿”，“嘿嘿”、“心煩”等表現(xiàn)；二是膽熱犯胃，胃虛停飲。輕者，不欲飲食，食難下行；重者，惡心、喜嘔。故治療主以柴胡、黃芩清透少陽郁熱，生姜、半夏化痰飲，參草棗補(bǔ)胃和中。 ▼ 本節(jié)提要： 1.揭曉上期的醫(yī)案 2.講解第七大或然證--“若咳者“的病機(jī)與治法 3.分享關(guān)于小柴胡湯證兼見咳嗽的治療經(jīng)驗(yàn) 4.驗(yàn)案示例 ▼ ▼ ▼ 上期醫(yī)案揭曉：（反復(fù)咳嗽發(fā)熱案） 王某，男，5歲，因反復(fù)咳嗽1個(gè)月就診。感冒起病，經(jīng)治一月未愈，現(xiàn)早晚咳嗽陣作，晨起痰多難咯出，兩鼻孔均堵，流黃鼻涕。平時(shí)大便粗大，尿偏黃，近來納差。 觸診：太陽穴熱，腹部軟，右脅叩痛； 脈診：左關(guān)脈浮弦滑數(shù)，右脈關(guān)弦滑按之軟； 望診：唇紅，面頰紅，舌尖紅，苔薄黃，扁桃體紅腫，咽后壁紅。 病機(jī)分析： 1、左關(guān)脈浮弦，面頰紅，咽后壁紅腫，扁桃體紅腫大，太陽穴熱，大便粗大，尿黃，右脅叩痛，為邪郁少陽，少陽郁火循經(jīng)上攻；右脈關(guān)弦按之軟（右關(guān)脈主脾胃，右關(guān)脈稍弦軟，主胃虛偏寒），納差，咳嗽有痰，反復(fù)難愈，為胃虛有痰，少陽膽郁克犯胃土；（小柴胡湯證） 2、右脈兼滑（主陽明胃熱），唇干紅，涕黃，扁桃體紅腫，大便粗大，腹部無壓痛，陽明氣分有熱；（石膏證） 3、鼻孔塞，兩脈均浮，為太陽表邪未盡，肺氣郁閉。 總結(jié)：外感后，三陽合病，以邪郁少陽為主，痰火上逆犯肺。 擬方：小柴胡湯加石膏、蘇葉、連翹、僵蠶 柴胡12g 黃芩5g 姜半夏8g 黨參5g 生姜5g 大棗10g 炙甘草3g 生石膏15g 蘇葉3g 連翹10g 僵蠶6g 七劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服 服完7劑即告痊愈，隨訪3月，諸癥未見復(fù)發(fā)。 按：該案主以小柴胡湯，清透少陽郁熱，兼扶正祛邪，化痰和胃；加生石膏兼清陽明里熱，加連翹、僵蠶加強(qiáng)清咽解毒透邪，加蘇葉兼散太陽表邪，開表宣肺。 兼咳者 肺金本能克木。如果少陽郁火太甚，或者肺金素虛者，則少陽膽火，反易上逆犯肺，而致“咳”。如果少陽郁火每易致人咳嗽者，是其人多有肺陽內(nèi)虛，寒飲不化的體質(zhì)。 故小柴胡湯證每易致咳嗽者，常宜加干姜半夏，溫肺陽、化痰飲，加五味子兼補(bǔ)益肺腎。少陽郁火，挾痰飲上逆致咳嗽者，因去人參、大棗，甘補(bǔ)易壅阻生痰，故去之。如果肺氣素虛之人，人參宜不去。 臨床上，少陽病小柴胡湯證，兼見咳嗽的病因甚多，不可曲解仲景本意。 余治療少陽證兼咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹 第96條“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，是針對素體肺陽虛弱、有寒飲不化者，這類人群多有慢性支氣管炎咳嗽、哮喘或有長期頑固咳嗽的病史，故在治療急性感染時(shí)，必須兼顧素體肺陽虛弱的體質(zhì)。 對于急性起病的少陽病兼咳嗽者，則必須辨證施治。 (1)少陽郁火，上逆犯肺致咳嗽者，由于火性急迫，又是郁火，所以其咳聲多“空空空”作咳，聲音粗迫，悶聲作咳，呈陣發(fā)性，咳聲連續(xù)、急促，咳嗽時(shí)往往舌頭外伸。 據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，這種陣發(fā)性發(fā)作的疾病，外感病多與少陽有關(guān)，內(nèi)傷病多與厥陰有關(guān)。有的晨起咳一陣，還有咽痛，有的晚上十一點(diǎn)鐘到三點(diǎn)鐘陣發(fā)性咳嗽，這種陣發(fā)性的咳嗽，多是肝膽郁火犯肺的表現(xiàn)。 (2)因?yàn)樾〔窈鷾C的病機(jī)，是少陽郁火，兼胃虛有停飲。所以小柴胡湯證的病人，其胃脘部多虛軟、喜按，咳嗽多有痰、但痰一般不是太多，舌苔稍膩，這樣的咳嗽用小柴胡湯原方即可。 (3)如果咳嗽急促時(shí)，甚至嘔吐出痰涎粘液，早上喉嚨痰多，舌苔厚膩，或有噯氣、胃脹等痰氣上逆癥，是兼有半夏厚樸湯證，應(yīng)以小柴胡湯合半夏厚樸湯，以加強(qiáng)化痰降逆止咳之功。 (4)如果兼見痰色黃稠、口渴、唇紅干，右脈滑數(shù)者，則屬于兼有陽明里熱，其治療應(yīng)該用小柴胡湯加生石膏30至60克（白虎加人參湯意），清宣少陽與陽明之郁熱，邪熱去則咳止。 (5)如果兼有痰直稠厚如粥，量多易咯出，色黃綠或白者，治療應(yīng)以小柴胡湯合用《千金》葦莖湯。 (6)如果少陽郁火咳嗽，伴有鼻流清涕，汗出惡風(fēng)，右脈浮弱者，其治應(yīng)應(yīng)用小柴胡湯合桂枝加厚樸杏子湯。 (7)如果兼有發(fā)熱重，咳喘，口渴、舌紅苔黃，唇紅干，呼吸急促，甚至胸部憋悶，鼻翼煽動(dòng)、右脈浮弦滑者，應(yīng)用小柴胡湯合麻杏甘石湯。 (8)如果兼有心下壓痛，舌苔黃膩，右關(guān)脈浮滑者，應(yīng)用小柴胡湯合小陷胸湯。 病案一、 （支氣管炎咳嗽案） 郝某，女，3歲，因咳嗽3天前來就診。前2天口服肺力咳無效，今日發(fā)熱38.5-40℃，干咳，咳聲粗，氣喘，納差，吃東西想吐，怕熱，喜飲。 脈診：左關(guān)脈弦滑數(shù)，右關(guān)小滑數(shù)； 望診：唇紅，舌紅苔中黃厚，咽后壁紅，淋巴結(jié)腫大，太陽穴熱。 腹診：右脅叩之不適。 聽診：雙肺呼吸音粗糙，未聞及濕性啰音。 病機(jī)分析： 1、左關(guān)脈弦滑數(shù)，右脅叩診不適，咽后壁紅，淋巴結(jié)腫大，太陽穴熱，為邪郁少陽，少陽郁火循經(jīng)上攻；納差，食谷欲吐，苔厚，為胃虛停痰；（小柴胡湯證） 2、高熱，咳聲粗，略喘，怕熱，喜飲，兩脈滑數(shù)，苔中黃厚，為表氣郁閉，肺熱壅盛。（麻杏甘石湯證） 擬方：小柴胡湯合麻杏石甘湯 柴胡12g 黃芩5g 姜半夏8g 黨參5g 生姜5g 炙甘草3g 大棗10g 麻黃6g 杏仁6g 生石膏50g 七劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服 服后速愈，且隨訪無不適。 按：或問，3歲女童，生石膏用量如此之重，可否？生石膏《本經(jīng)》載其性味“味辛，微寒”，張錫純言“外感實(shí)熱，放膽用之，直勝金丹”，所言不虛。我臨床運(yùn)用生石膏的經(jīng)驗(yàn)是：無明顯陽明熱者可以加生石膏15克；有明顯陽明熱者，生石膏30g起步；陽明熱重者則須加到60g。對癥治療，并無寒涼之弊。 病案二、（上呼吸道感染案） 王某某，男，40歲。2017年8月16日初診?；颊唛L期咽喉不適，食辛辣油膩之物則易腹瀉。近日受涼，頭昏痛，咽喉疼痛紅腫，咽中有痰，但不易咳出，口干欲飲，口苦，目外眥干澀發(fā)癢，鼻竅不通，仰臥則甚，耳朵昏蒙，耳鳴時(shí)輕時(shí)重。性情急躁。小便偏黃，大便粘。 脈診：左關(guān)脈弦小滑，尺沉弦；右關(guān)浮弦小帶滑，尺沉偏弱。 望診：舌淡紅，苔薄白，有剝脫，舌下稍瘀。面頰稍紅，唇口偏干。咽后壁紅腫有濾泡。 腹診：心下壓痛，兩脅叩痛（右重于左），腹部拘急。肺部聽診（-）。 病機(jī)分析： 1、左關(guān)脈弦小，口干口苦，鼻塞，目外眥干澀，耳鳴，耳昏蒙，咳嗽痰滯，此少陽膽熱犯胃，胃虛停飲所致；（小柴胡湯證） 2、右關(guān)脈弦滑，心下壓痛，大便黏，食辛辣油膩之物易腹瀉，是痰熱結(jié)于心下；（小陷胸湯證） 3、右脈浮弦，鼻竅不通，咳嗽痰滯，是表邪未解，肺氣失宣。 總結(jié)：邪郁少陽，兼痰熱結(jié)胸，肺氣失宣 擬方：小柴胡合小陷胸加蘇葉。 柴胡24g黃芩9g黨參9g姜半夏15g 黃連3g全瓜蔞30g蘇葉6g大棗15g 生姜9g炙甘草9g 五劑顆粒劑，溫水沖服，日一劑，分二服 患者服藥一周，咽喉不痛，咳嗽、頭昏痛、耳朵昏蒙等癥均明顯緩解，大便成形，稍有油膩也不易腹瀉。后以逍遙散加味調(diào)理收功。 按：小柴胡湯，扶正祛邪，外透少陽郁熱，小陷胸內(nèi)清胸中痰熱，加蘇葉可散太陽未解之邪。 學(xué)生顧然醫(yī)案
來一次實(shí)戰(zhàn)演練吧，看看大家掌握的怎么樣~ ↓ ↓ ↓ 李某，男，6歲。感冒3天，晨起咳嗽頻繁，惡心，咽癢，咽中有痰難出，多白粘鼻涕，鼻塞，平時(shí)不易汗出，大便偏干，小便黃，眠可。雙脈浮弦小，舌邊尖偏紅，中間黃膩苔偏厚，咽喉壁紅濾泡，扁桃體大，頜下淋巴結(jié)大，兩脅叩之不適。 關(guān)于加入醫(yī)案討論模塊的意義： 希望大家積極參與討論。只有經(jīng)過自己積極思考了，再對比別人的思考，你才能記憶深刻，理解才會(huì)更到位。否則只是單純地旁觀別人，永遠(yuǎn)在外圍，無法登堂入室。 |
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