 廖新學(xué)教授 廖新學(xué)教授，中山大學(xué)附屬一院心內(nèi)科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。國內(nèi)外專業(yè)雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文140篇，其中SCI論文15篇。主編《高血壓基礎(chǔ)與臨床》、《妊娠期安全用藥查詢手冊》，副主編《心血管疾病規(guī)范化與個體化治療》、《內(nèi)科癥狀鑒別診斷》。主持國家自然科學(xué)基金1項、省級科研基金9項。 重視日益龐大的冠心病合并心衰群體 人口老齡化問題將致中國慢性心力衰竭（心衰）患者激增、心衰住院增多，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┳鳛樾乃コＲ姴∫蛑?，也隨群體年齡的增長呈上升趨勢。多中心、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究（China-HF）表明，高血壓和冠心病是心衰患者最常見的合并癥[1]，心衰合并冠心病的防治形勢嚴峻。 對此，合理的藥物方案是治療冠心病合并心衰的基礎(chǔ)，通常其合理包括了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑及抗血小板聚集藥物等。但針對如此嚴峻的現(xiàn)狀，僅僅合理就足夠了嗎？ 近年來，隨著血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的出現(xiàn)，這種新型的慢性心衰藥物為治療方案已然帶來了全新突破。 作為全球首個ARNI類藥物，諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）可作用于心力衰竭的兩大神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利鈉肽系統(tǒng)），有助于改善癥狀、降低心血管事件的發(fā)生率與死亡率。 2017美國心衰指南[2]及2016歐洲急慢性心衰指南[3]對沙庫巴曲纈沙坦鈉片進行I類推薦，而2018中國心衰指南[4]推薦，對于按照紐約心功能分級（NYHA）心功能II~III級、有癥狀的射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF）患者，若能夠耐受ACEI/ARB，可使用ARNI替代以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。 應(yīng)對冠心病合并心衰，新型抗心衰藥物更有效 病例 （本病例由鐵嶺市中心醫(yī)院黃瑩醫(yī)生提供） ■ 病例介紹 現(xiàn)病史：患者男，68歲，以“間斷胸悶、氣短2年，加重3天”為主訴住院。 患者2月前，突發(fā)急性心梗，具體治療經(jīng)過不詳。3天前，患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀加重，平臥困難，咳嗽咳痰，雙下肢浮腫，腹脹，無胸痛，無發(fā)熱，為進一步診治，以“冠心病，心功能不全”收治入院，患者病來無頭暈、頭痛，飲食睡眠不佳、尿量少。 既往史：患者既往高血壓8年，最高180/100 mmHg，發(fā)現(xiàn)高血壓腎病2個月，心梗病史2年，多囊腎病史多年，下肢靜脈血栓1個月，行靜脈濾器植入。患者否認糖尿病病史，否認外傷及輸血史，否認肝炎及結(jié)核病病史，否認甲型H1N1流感患者接觸史，否認家族遺傳病病史，否認藥物及食物過敏史，否認家族遺傳病史。 查體：此次入院，患者查體溫36.6℃，血壓125/60 mmHg，心率125次/分，呼吸25次/分；精神差，查體合作；鞏膜輕度黃染，雙瞳孔等大正圓，直徑約3 mm，口唇略發(fā)紺；頸靜脈無充盈，頸軟；雙肺底聞及少許濕羅音，心界擴大，心律齊，無雜音；腹膨隆，軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢重度浮腫。 心電圖檢查示：心肌缺血、陳舊性心梗、傳導(dǎo)阻滯、心律失常。 輔助檢查示：肌鈣蛋白I 0.37 ng/mL；腦鈉尿肽（BNP）3400.31 pg/ml；肌酐196 umol/L；尿酸1028.4 umol/L；總膽紅素53.96 umol/L；直接膽紅素32.85 umol/L；心臟彩超示全心大，二尖瓣中度返流，三尖瓣重度返流，肺動脈瓣關(guān)閉輕度反流，射血分數(shù)（EF）38%。  圖1：患者入院心臟彩超結(jié)果 診斷：初步診斷為冠心病、陳舊性心肌梗死、慢性心衰、心功能IV級（NYHA分級）、高血壓3級（很高危）、高血壓性腎病、多囊腎、CKD 3期、下肢靜脈血栓形成、心導(dǎo)管治療術(shù)后、肺動脈高壓。 ■ 治療方案 表1：初始治療方案與調(diào)整藥物方案對比 （該患者經(jīng)初始治療方案治療3天后，氣短癥狀未改善，仍反復(fù)發(fā)作，遂調(diào)整治療方案）  換用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療9天后，患者查肌鈣蛋白I 0.35 ng/ml，BNP1657.72 pg/ml，肌酐109 umol/L，尿酸638.9 umol/L，總膽紅素41.39 umol/L，直接膽紅素25.32 umol/L。整體指標均有所改善，血壓耐受并無不適癥狀。故出院帶藥將沙庫巴曲纈沙坦鈉片增量至100 mg bid，其余用藥方案不變。 ■ 治療效果  圖2：患者出院帶藥應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（100mg bid）45天后，復(fù)查心臟彩超結(jié)果示EF41%。 表2：治療前后患者癥狀及指標變化  ■ 治療體會 長期使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片不僅改善心衰患者的癥狀、指標，同時更能提高生活質(zhì)量； 歸結(jié)到本次病例之中，該患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片后近期和長期血壓耐受良好，客觀指標（EF值、BNP）均明顯改善，并且患者自我感覺生活質(zhì)量明顯提高。 ■ 病例點評 廖新學(xué)教授仔細查閱病案后分析道，該病案病史清晰、檢查充分、診斷準確。在治療方面，患者常規(guī)強心、利尿治療效果不佳，EF<40%（38%），符合沙庫巴曲纈沙坦鈉片臨床應(yīng)用適應(yīng)證。 沙庫巴曲纈沙坦鈉片的起始劑量（50mg bid）規(guī)范合理，醫(yī)生在觀察患者血壓能耐受后，逐步加量到100mg bid，使患者心臟獲益進一步加大。經(jīng)沙庫巴曲纈沙坦鈉片等治療后療效滿意，是一例成功病例。 同時廖教授也提出了幾點建議與提醒，并得到了提供病例醫(yī)生黃瑩醫(yī)師的反饋：
（黃瑩醫(yī)師對此反饋：患者家屬拒絕行冠脈造影檢查，故始終未做相關(guān)檢查）
（黃瑩醫(yī)師回復(fù)：換用沙庫巴曲纈沙坦鈉片50mg治療后，查血壓在110/70 mmHg左右，考慮患者血壓可能進一步下降，故未進一步加量β受體阻滯劑） |
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