冠心病、心肌病、心瓣膜病、先心病或大血管病變……幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)發(fā)展為心力衰竭，而這也往往是壓垮生命的最后一根稻草。山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書(shū)記蘇國(guó)海表示，心衰患者5年生存率一般不超過(guò)50%，其危害絕不亞于惡性腫瘤，而隨著冠心病、高血壓等患病人群的年輕化，低齡的心衰患者也在逐漸增加。不過(guò)心衰依然是可以預(yù)防的，蘇國(guó)海說(shuō)只要重視早期，及時(shí)干預(yù)，規(guī)范醫(yī)治，患者仍能獲得生存期延長(zhǎng)和良好的生活質(zhì)量。

心衰死亡率高，年輕患者增多

心衰是心力衰竭的簡(jiǎn)稱，是一種心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征。冠心病、心肌病、心瓣膜病、先心病或大血管病變……幾乎所有的心血管疾病的終末階段就是心力衰竭。

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書(shū)記蘇國(guó)海介紹，心力衰竭的患者常常會(huì)感到活動(dòng)耐力下降、胸悶氣短、呼吸困難并且夜間易憋醒。有的還會(huì)出現(xiàn)雙下肢水腫、腹脹腹水等癥狀。

“心衰的危害不容小覷，患者5年生存率還不到50%?！碧K國(guó)海說(shuō)，目前我國(guó)大概有1500萬(wàn)左右的心衰患者，已經(jīng)成為世界上患病人群最大的國(guó)家。2009年較大規(guī)模的地區(qū)性慢性心衰患病率調(diào)查顯示，我國(guó)慢性心衰患病率已達(dá)到1.61%。

據(jù)其介紹，在未來(lái)20年內(nèi)心衰患者還會(huì)一直增加?！笆紫纫鹦乃サ幕A(chǔ)疾病，比如高血壓、冠心病、糖尿病等都呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)；其次，這些基礎(chǔ)疾病得到了很好的治療和控制，因此它們引發(fā)心肌梗死、腦卒中、腎衰竭等致死的情況減少，最終可能都會(huì)發(fā)展到心衰；第三，心臟功能和年齡的相關(guān)性很強(qiáng)，我國(guó)人均壽命增加了，心衰的發(fā)病率就會(huì)增加?！碧K國(guó)海說(shuō)，人口老齡化使得心衰已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題。

與此同時(shí)，年輕的心衰患者也越來(lái)越多見(jiàn)。蘇國(guó)海從事臨床30多年，近年來(lái)他經(jīng)常會(huì)遇到三四十歲的心衰患者，而在之前患者大都以中老年人為主。“此前有一位40歲左右的年輕人，由于耽誤了一天就診，來(lái)到醫(yī)院時(shí)心臟左主干已經(jīng)急性閉塞，盡管急診迅速幫其開(kāi)通了血管，一年后他仍然因心力衰竭而死亡?！?/span>

蘇國(guó)海說(shuō)，臨床上多見(jiàn)慢性心力衰竭的急性發(fā)作，對(duì)于急性心肌梗死的患者來(lái)說(shuō)，早一分鐘開(kāi)通血管，心肌功能就能多保存一分，心衰的患病率也會(huì)隨之下降。因此早發(fā)現(xiàn)心衰釋放的信號(hào)，盡量做到早就診，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。

心衰治療呼喚更有效的藥物

“ 近30年來(lái)，我國(guó)心衰的治療情況已經(jīng)有了很大改善，死亡率下降了60%~80%。但即便是這樣，5年死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)50%以上，與惡性腫瘤水平相當(dāng)。蘇國(guó)海說(shuō)，目前臨床治療心衰的方案是有效的，但總體上還不夠滿意，需要繼續(xù)探索更好、更優(yōu)化的治療方式。

據(jù)了解，20世紀(jì)70年代，心衰主要是使用強(qiáng)心劑和利尿劑，針對(duì)心肌收縮力減弱治療，之后隨著血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的出現(xiàn)，治療手段一直在更新。目前，從目前臨床推薦的治療方式來(lái)看，ACEI+β受體阻滯劑是“黃金搭檔”，而針對(duì)經(jīng)過(guò)“黃金搭檔”治療后仍持續(xù)有癥狀的患者，推薦加入醛固酮受體拮抗劑組成“金三角”治療。

然而，我國(guó)心衰患者ACEI使用情況不容樂(lè)觀?！坝姓{(diào)查數(shù)據(jù)顯示，心衰患者首次出院后半年時(shí)，ACEI的使用率為58.5%，而到了首次出院1年時(shí)，使用率降了一半以上，僅為26.6%?！碧K國(guó)海說(shuō)，心衰病人的心臟代償往往處于一個(gè)很危險(xiǎn)的平衡，因此在用藥的時(shí)候需要技巧并密切觀察病情。沒(méi)有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，都不敢把“金三角”治療的劑量用足。

在蘇國(guó)?？磥?lái)，藥物治療始終是最基礎(chǔ)、最簡(jiǎn)便的方法，但目前心衰的藥物治療還存在諸多欠缺?！靶乃ブ委熀魡靖行У乃幬铮钡缴硯?kù)巴曲纈沙坦鈉片的出現(xiàn)，可以說(shuō)有著革命性劃時(shí)代的意義?！睋?jù)了解，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，在“金三角”主要替代ACEI的功能。

蘇院長(zhǎng)說(shuō)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片比ACEI增加了一個(gè)治療靶點(diǎn)，“雙靶點(diǎn)”進(jìn)一步減小了心臟的負(fù)荷，抑制心肌的纖維化，從而保護(hù)心血管，延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的成功研發(fā)，也為心衰的治療帶了新的思路和啟發(fā)。

一項(xiàng)涵蓋了47個(gè)國(guó)家，8000余例患者的研究表明，與ACEI相比，諾欣妥可使心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低20%，并顯著降低30天、60天的再住院風(fēng)險(xiǎn)。因此，該藥被2016美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心衰學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)均列入了指南進(jìn)行1類推薦。

用8%的藥費(fèi)撬動(dòng)更大的患者受益

日前，由中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的研究數(shù)據(jù)表明，我國(guó)心衰引發(fā)的年住院次數(shù)為1.7次，1年內(nèi)再住院率高達(dá)69%，而次均住院費(fèi)用達(dá)到3.9萬(wàn)元，為我國(guó)年人均可支配收入的近兩倍。而心衰用藥僅占總心衰治療費(fèi)用的8%（其余大部分為重復(fù)多次住院花費(fèi)）。

這項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要負(fù)責(zé)人，中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)宣建偉教授說(shuō)，患者的疾病負(fù)擔(dān)由三方面構(gòu)成，分別是疾病帶來(lái)的隱性生活負(fù)擔(dān)，比如誤工、照護(hù)；看病產(chǎn)生的間接醫(yī)療費(fèi)用，比如路費(fèi)、住宿費(fèi)，以及對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)支付的直接醫(yī)療費(fèi)用?！皩?duì)于疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)估也是從這三方面入手的，如果疾病的醫(yī)療及住院費(fèi)用很高，研發(fā)新的治療方式就會(huì)起到杠桿的作用。如果新療法投入可以降低三方面的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，證明該藥物的臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值，及對(duì)病人的價(jià)值，那么醫(yī)保系統(tǒng)就有證據(jù)對(duì)創(chuàng)新藥物給予支持?！?/p>

在國(guó)外，一項(xiàng)新技術(shù)或新藥問(wèn)世之后，都要先經(jīng)過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估，以確定它的社會(huì)價(jià)值。兼具臨床價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的產(chǎn)品，將會(huì)被優(yōu)先納入到醫(yī)保系統(tǒng)中。疾病負(fù)擔(dān)研究是經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)。該研究提供了心衰疾病負(fù)擔(dān)的中國(guó)本土數(shù)據(jù)，提示如果有創(chuàng)新的治療方式能夠顯著降低患者的住院率，就可以降低醫(yī)療、照護(hù)、路費(fèi)等多項(xiàng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)疾病整體負(fù)擔(dān)的降低具有顯著價(jià)值。

“如果能通過(guò)優(yōu)化治療方式，并提高藥物的可及性，使更多患者得到有效治療，降低重復(fù)住院，那么疾病負(fù)擔(dān)的降低將遠(yuǎn)高于合理用藥藥物的支出?！碧K國(guó)海說(shuō)。

對(duì)此宣建偉教授表示，我國(guó)醫(yī)保目錄的更新及藥品準(zhǔn)入談判工作，已經(jīng)開(kāi)始嘗試將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究作為一個(gè)重要的價(jià)值評(píng)估依據(jù)。未來(lái)，動(dòng)態(tài)談判機(jī)制將更有利于進(jìn)過(guò)臨床驗(yàn)證具有臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值及病人價(jià)值的新藥獲得國(guó)家支持，使更多患者能夠從醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步中獲益。

齊魯晚報(bào)·齊魯壹點(diǎn)記者 王小蒙