病史介紹: 患者張某,男,72歲。入院主訴:間斷胸悶、胸痛10余年,加重6天。10余年前患者于活動后出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等癥狀,發(fā)作時伴有呼吸困難、發(fā)暈、乏力,持續(xù)時間約1-5分鐘,行心電圖檢查診斷為“冠心病”,藥物治療后癥狀有緩解。曾行冠脈CTA檢查,顯示冠脈中度狹窄(具體不詳)。6天前上訴癥狀加重,就診某醫(yī)院診斷為“冠心病 急性冠脈綜合征 心力衰竭 胸腔積液 心房纖顫”,給予利尿、強心、抗凝等治療,癥狀有所減輕。為求進一步治療,來我院,以“冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛”收入。 既往史:“房顫”5年,間斷口服“胺碘酮片”治療;“高血壓病”10年,最高血壓150/90mmHg,口服“貝那普利片”治療血壓控制可;“糖尿病”10余年,口服“達美康”,血糖控制欠佳。 入院血壓:141/71mmHg,查體無特殊異常,BNP:1495pg/ml(外院查BNP:6039pg/ml); 糖化:7.05%。ALT:91U/L; AST:46U/L;空腹血糖:8.01mmol/L; 肌酐:63umol/L。 入院心電圖及心臟超聲: 入院診斷:冠心病 急性冠脈綜合征 心力衰竭 心功能II級 胸腔積液;心律失常 陣發(fā)性心房纖顫 短陣室速;糖尿??;高血壓病 術前用藥: 拜阿司匹靈 100mg,qd,po 波立維:75mg,qd,po 立普妥:20mg,qn,po 依諾肝素:4000U,Q12H,H 胺碘酮片:0.2g,qd,po 貝那普利:5mg,qd,po 特拉唑嗪:2mg,qd,po 倍他樂克緩釋片:23.75mg,qd,po 螺內酯:20mg,qd,po 呋塞米:20mg,qd,po 冠脈造影檢查 造影顯示三支血管多處病變,左室后支閉塞,經(jīng)外科會診,患者及家屬商定,決定行PCI。 2天后行右冠PCI 右側選用7F AL0.75指引導管,左側6FJL4.0造影導管對側造影用 雙側導管到位后,Sion blue導絲送至后降支過程中,患者出現(xiàn)明顯胸悶、胸痛癥狀,右冠造影顯示造影劑滯留,血壓下降!收縮壓由120mmHg降至70mmHg!伴有心率減慢,45bpm!立即撤出左冠造影導管及右側指引導管,靜脈注射腎上腺素針0.3mg,患者血壓、心率緩慢上升至正常范圍。 植入IABP后,繼續(xù)行右冠PCI,后降支送Sion blue 保護,左室后支微導管支撐下依次選用:Fielder-xt-A、Miracle4.5,導絲未能通過閉塞段,更換導絲為PILOT200,順利通過后送至左室后支遠端,微導管跟進困難,依次用1.2mm及1.25mm球囊預擴后,前送微導管,交換為工作導絲。 考慮到左室后支為閉塞血管,預擴后,左室后支選用2.5*30mm藥物球囊擴張50秒,后降支至右冠近端依次植入藥物洗脫支架。 右冠遠段藥物球囊擴張后可見夾層,未特殊處理,5天后行左側PCI: 對角支植入支架 左主干支架植入 最終左右冠情況: 討論:①患者心絞痛癥狀日益加重,造影顯示三支血管均嚴重病變,搭橋雖可以考慮,但是需注意兩個方面:第一患者年齡偏大,圍手術期風險較高;第二結合患者造影情況,回旋支較小,遠段血管床差,不適宜搭橋,右冠彌漫性病變,左室后支閉塞,后降支開口病變,搭橋效果欠佳。 ②造影顯示左冠彌漫性病變,且左主干開口有狹窄,行右冠PCI的時候,逆向造影導管可能出現(xiàn)嵌頓或部分阻斷血流,即可引起嚴重的心肌缺血,甚至引起災難性的后果。此例患者手術開始不久,出現(xiàn)血壓低、心率慢,考慮與放置左冠造影導管有關,而并非右冠近中段狹窄所導致。后處理右冠時未再放置左側造影管。 ③間隔5天后行左冠PCI,手術順利,患者無明顯不適,3天后出院。 |
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來自: 許館421 > 《循環(huán)》