各論/第二章 瀉下劑/第三節(jié) 潤(rùn)下/濟(jì)川煎（腎虛便秘）

   濟(jì)川煎。這也是個(gè)二類方。
（濟(jì)川煎《景岳全書》
【組成】當(dāng)歸三至五錢（9-15克） 牛膝二錢（6克） 肉蓯蓉酒洗去咸，二至三錢（6-9克）
?澤瀉一錢半（4.5克） 升麻五分至七分或一錢（1.5-2.1克或3克） 枳殼一錢，虛甚者不必用（3克）
【用法】水一盅半，煎七分，食前服。
【功用】溫腎益精、潤(rùn)腸通便。
【主治】老年腎虛。大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，頭目眩暈，腰膝酸軟。
?筆記者摘自《方劑學(xué)》）

   這個(gè)方，它實(shí)際上是個(gè)腎虛便秘，它從本質(zhì)來(lái)講，應(yīng)該說(shuō)腎精不足，腎陽(yáng)也不足。

   從腎虛這個(gè)概念，腎精不足，精不足，精虧，精血不能互相轉(zhuǎn)化了，精不足其中偏重于陽(yáng)不足，因?yàn)殛庩?yáng)俱盛，精中間了，腎主藏精，腎精內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，所以它會(huì)有一組基礎(chǔ)的腎精不足，不能生髓養(yǎng)骨充腦，一種最基本的腎虛見癥。

   實(shí)際上腎的概念，由腎精藏精化氣，腎精里面內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，從腎的物質(zhì)基礎(chǔ)，它腎就是一個(gè)精，我們有時(shí)候初學(xué)的時(shí)候容易把它看成，腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)四個(gè)單元，這是不對(duì)的，腎本身呢，就象個(gè)太極圖。
   在古代《老子道德經(jīng)》時(shí)代，那就用天地的一個(gè)架構(gòu)看待腎。腎是人生命的起源，天地中間這個(gè)道，一個(gè)基本物質(zhì)的總規(guī)律，所以用它這個(gè)比喻，到了宋代才開始有太極圖，用它來(lái)動(dòng)態(tài)的反映道家的思想。
   你看太極圖，一個(gè)圓的，腎藏精，那個(gè)精就是這個(gè)圓（手比劃），中間呢還有兩個(gè)部分，內(nèi)寓元陰、元陽(yáng)。

  《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)，精化為氣，腎精化為腎氣，怎么化的呢？腎陽(yáng)蒸化腎陰，化生腎氣，那這個(gè)腎精化氣中間，腎陽(yáng)蒸化腎陰就產(chǎn)生了四個(gè)概念。腎無(wú)實(shí)證，腎多虛證，由于實(shí)證歸到膀胱去了。那
& 腎精不足，
& 腎氣不足，
& 腎陰虛，
& 腎陽(yáng)虛，
   不管那個(gè)虛，有一組癥狀是共同的，精虧癥狀。

   腎陰不足也好，腎陽(yáng)不足也好，腎陰腎陽(yáng)內(nèi)寓腎精之中，都會(huì)影響到腎精的虧損，不管腎陰腎陽(yáng)那個(gè)虛，由于影響到腎精虧損，腎精化生腎氣的，那必然也會(huì)影響到腎氣的虧損，腎的功能很多，分解到這四個(gè)，各有所長(zhǎng)，各有側(cè)重，當(dāng)然我們這里不是在討論中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)，如果討論中基就涉及到腎精涉及那些功能，腎陽(yáng)、腎陰、腎氣各涉及那些功能。
   說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題主要是考慮，這個(gè)證有一般腎精不足的表現(xiàn)，如：
& 腰膝酸軟，
& 頭暈?zāi)垦＃?BR style="FONT-FAMILY: ">   我們說(shuō)它腎精虧損，腎氣虛，腎陰虛，腎陽(yáng)虛都有的，當(dāng)然以這兩個(gè)癥狀，主治癥里，安排這兩個(gè)作為代表了。那腎精虧損還要其它的相應(yīng)的表現(xiàn)。所以在腎陰虛，腎陽(yáng)虛，腎氣虛里，它共同都存在這個(gè)腎精不足的表現(xiàn)。

   精不足，側(cè)重是在陽(yáng)的不足，反映了陽(yáng)的不足，陽(yáng)不足不能蒸騰氣化，氣化無(wú)力，水液不布，開合失利。腎司二便，開合失司了，這樣就造成，
& 小便可以清長(zhǎng)，甚至于頻數(shù)，
& 大便秘結(jié)。
   水的布散加開合兩個(gè)方面由于腎精不足終致腎陽(yáng)不足，就可以造成小便清長(zhǎng)或頻數(shù)，大便可以秘結(jié)，那這類實(shí)際上由于津液不能布散，失去潤(rùn)澤，那它跟前面所說(shuō)的麻子仁丸之類燥熱傷損津液不同，所以，舌象、脈象有一組腎虛的虛證的基礎(chǔ)表現(xiàn)，體質(zhì)虛弱的或者老年人這一類便秘這種情況居多。

   所以在濟(jì)川煎的這個(gè)主治證候當(dāng)中，會(huì)有共有的一組腎精不足的表現(xiàn)，同時(shí)偏于腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力，津液不布的這個(gè)特點(diǎn)，大便可以困難，小便清長(zhǎng)甚至于頻數(shù)，遺尿都可能產(chǎn)生。腎虛，腎司二便，這個(gè)失調(diào)。

   所以在治療方面溫腎益精，一定程度補(bǔ)腎精，溫腎陽(yáng)，結(jié)合潤(rùn)腸通便。

休息一下再討論，下課。============== 上課。

   上節(jié)課講到濟(jì)川煎的主治證候分析，它屬于一種腎虛便秘，腎虛包括腎精不足，腎陽(yáng)不足，所以溫腎益精，潤(rùn)腸通便，還是屬于以潤(rùn)為主的，但不同者它結(jié)合補(bǔ)腎，補(bǔ)腎一定是溫腎陽(yáng)、補(bǔ)腎精的作用。
   這個(gè)方配伍里也體現(xiàn)了升降的一些基本結(jié)構(gòu)，后世醫(yī)家也經(jīng)常利用這些配伍的技巧，這是在方義分析中要注意的。

   這個(gè)方的君藥是
& 肉蓯蓉，肉蓯蓉這個(gè)藥有溫陽(yáng)，溫腎陽(yáng)，又有補(bǔ)腎精的作用，現(xiàn)在這個(gè)藥也經(jīng)常稱為一種保健品，多方面在開發(fā)應(yīng)用，不僅在中國(guó)大陸，在境外，國(guó)外也普遍在研究這個(gè)藥。
   它質(zhì)地比較潤(rùn)，除了溫腎益精之外，還有潤(rùn)腸通便作用，所以它作為一個(gè)君藥了。

& 當(dāng)歸和牛膝作為臣藥。
@ 當(dāng)歸既能養(yǎng)血，也能潤(rùn)腸。
@ 牛膝能夠補(bǔ)肝腎，壯腰膝，針對(duì)這種腰膝酸軟，腿腳無(wú)力，腎虛精虧造成的這類腎虛腰痛，有針對(duì)性作用，而且本身也有引藥下行的這個(gè)意義。

& 佐藥里邊，
@ 枳殼是降氣的，
@ 澤瀉能夠升清陽(yáng)，
   澤瀉升脾胃清陽(yáng)，枳殼呢它降氣，降脾胃之氣，一升一降，有助于氣機(jī)升降，這兩味藥聯(lián)用主要是升降氣機(jī)，氣機(jī)通常能夠協(xié)助潤(rùn)腸藥發(fā)揮作用。

   澤瀉這味藥，它是有利水滲濕作用，和其它利水滲濕藥，不同的，歷來(lái)認(rèn)為澤瀉能夠泄腎濁。腎虛精虧呀，往往產(chǎn)生腎濁，所以配它在里邊，它有泄腎濁的作用。
  
?@ 第二個(gè)呢，澤瀉配升麻，是一個(gè)從濟(jì)川煎以后到現(xiàn)代最近出在很多書里，研究配伍的里邊，它總結(jié)了現(xiàn)代、近代一些醫(yī)家都喜歡用澤瀉、升麻相配來(lái)通大便。
   不但澤瀉泄腎濁，它那個(gè)利水滲濕呢，使氣機(jī)下行，升麻呢升清，這一升一降，人們臨床觀察用于治療大便不暢，這個(gè)升降氣機(jī)，調(diào)整津液，對(duì)于潤(rùn)腸，對(duì)于治療大便不暢有作用，而且人們觀察的是，澤瀉配升麻擅長(zhǎng)于治便秘，澤瀉配柴胡還能治泄瀉，同一個(gè)澤瀉，分別配這些可以產(chǎn)生不同的作用。
   所以當(dāng)時(shí)明代張景岳配這類，說(shuō)明他對(duì)臟腑氣機(jī)升降用藥很重視。包括象施金墨的配伍里面，也擅長(zhǎng)用這一類，升麻、柴胡、澤瀉這些分別相配了。《施金墨對(duì)藥》那里面也有。
   還有上海的一些醫(yī)家，近代比較有名的，配伍里也有這方面的例子，有個(gè)《百家用藥配伍》這本書里也敘述了這方面。

   所以從這么一個(gè)濟(jì)川煎里面，反映出來(lái)它補(bǔ)腎益精潤(rùn)腸，和升降氣機(jī)相結(jié)合，所以配伍特點(diǎn)
?& 第一個(gè)是標(biāo)本兼顧，溫腎益精是治本的，潤(rùn)腸通便治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，這是第一個(gè)特點(diǎn)。
?& 而且補(bǔ)中有瀉，降中有升，是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉結(jié)合，升降結(jié)合。所以“寓通于補(bǔ)之中，寄降于升之內(nèi)”，這是教材給它總結(jié)的，這個(gè)升降補(bǔ)瀉當(dāng)中的一個(gè)關(guān)系。
?   所以這個(gè)方，就成為了治療腎虛便秘的一個(gè)常用方。

   從辯證要點(diǎn)來(lái)看，
   它主要用于便秘，大便秘結(jié)，但是有一組腎虛表現(xiàn)，腎虛的共同表現(xiàn)，往往以腰膝酸軟，或者有時(shí)候腰痛腳弱，這個(gè)來(lái)反映出腎精不足不能生髓養(yǎng)骨，這是腎虛的共同見證。
   不管是什么腎氣丸，六味地黃丸，左歸、右歸，一貫，陰陽(yáng)的，或者腎氣的，或者填精補(bǔ)髓這些方所主治的，它都有這個(gè)精不足，而造成不能生髓養(yǎng)骨，充腦，有這類共同的腎精不足的表現(xiàn)，因?yàn)槟I陰腎陽(yáng)虧，反映腎精也不足，陰陽(yáng)是內(nèi)寓腎精之中的。

   這個(gè)使用注意，
   這類便秘，如果由邪熱引起，陰虛有內(nèi)熱，當(dāng)然是不適宜的了。因?yàn)樗际瞧?/FONT>于陽(yáng)虛，全方還是偏溫了。