作者：馬家駒

上周門診的時(shí)候，有實(shí)習(xí)醫(yī)師問我，說臨床中不知道該怎么去問診。這個(gè)問題很重要，如何問診，如何去采集四診信息，其實(shí)反映的是你腦海中的臨床思維。

前面我們談到了六經(jīng)來自于八綱，（點(diǎn)擊查看經(jīng)方科普：為何說六經(jīng)來自于八綱？）臨床中可以通過辨八綱來得出六經(jīng)的診斷。今天我們具體談?wù)劊绾瓮ㄟ^辨八綱，達(dá)到確定六經(jīng)的診斷。首先需要明確，經(jīng)方與醫(yī)經(jīng)學(xué)派的區(qū)別。

早在《漢書·藝文志》中，就把古代醫(yī)學(xué)分為醫(yī)經(jīng)派和經(jīng)方派，其中醫(yī)經(jīng)派的代表是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，而經(jīng)方派的代表，就是《湯液經(jīng)》和東漢末年的《傷寒雜病論》。

在宋本《傷寒論序》中，林億等說：晉皇甫謐序《甲乙針經(jīng)》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》。漢張仲景論廣《湯液》，為十?dāng)?shù)卷，用之多驗(yàn)。”又說：“仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)?！?/p>

近代楊紹伊先生、錢超塵教授、馮世綸教授等，通過明確考證后指出：《傷寒論》仲景自序中的“撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并平脈辨證，為《傷寒論》合十六卷”，前面的23字為后人篡寫，并非仲景文字。胡希恕先生通過畢生實(shí)踐及研究，明確指出：《傷寒論》屬于經(jīng)方一脈，而《內(nèi)經(jīng)》屬于醫(yī)經(jīng)，二者源流不同。仲景《傷寒論》傳承的是《神農(nóng)本草經(jīng)》《湯液經(jīng)法》的學(xué)術(shù)體系，屬于八綱-六經(jīng)辨證體系，與《內(nèi)經(jīng)》為代表的醫(yī)經(jīng)、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系不同。決不能因?yàn)椤秱摗分械牧?jīng)之名與《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)之名相同，便認(rèn)為《傷寒論》之六經(jīng)即為《內(nèi)經(jīng)》之六經(jīng)。

正如中醫(yī)講心肝脾肺腎五臟，西醫(yī)也講心肝脾肺腎，但二者截然不同。因此，經(jīng)方與《內(nèi)經(jīng)》理論體系不同，不能用《內(nèi)經(jīng)》理論來解讀經(jīng)方，而要用經(jīng)方理論體系來解讀《傷寒論》，用《傷寒論》條文來解讀條文，用八綱來理解六經(jīng)，理解《傷寒論》條文。

辨六經(jīng)的過程，就是辨八綱的過程，因此，通過辨八綱，可以達(dá)到辨六經(jīng)的目的。八綱辨證最重要就是病位和病性，病位是表、里、半表半里，病性主要是陰和陽，陰陽作為總綱，我們有時(shí)候是通過辨寒熱、辨虛實(shí)來達(dá)到辨陰陽的目的，病性要落實(shí)到寒熱、虛實(shí)上?？傊?，問診一定要有自己的辨證思路。

臨床中如何進(jìn)行四診，包括問診，四診的目的是為了判斷患者的病位在哪里，病性是什么，按照什么順序進(jìn)行四診，這就是辨病位、辨病性。

《傷寒論》中是辨某某脈證并治。如辨太陽病脈證并治。有的醫(yī)家提出，脈診是關(guān)鍵。脈診很重要，也是獨(dú)具中醫(yī)特色的診法。對(duì)于初學(xué)者而言，我們更提倡四診合參，不是說脈診不重要，脈診的確很重要。我們通過四診，獲取我們想要的信息，就是病位、病性。

以脈診為例，脈學(xué)著作很多，觀點(diǎn)也不少，對(duì)于初學(xué)者，只要求能夠從脈診中，能夠判斷基本的表里、寒熱、虛實(shí)即可。能夠通過脈的浮沉來確定病位，通過脈的快慢來確定寒熱，通過脈沉取有力無力辨證出虛和實(shí)，這樣一來，一些典型的脈象，便足以幫助我們判斷出八綱和六經(jīng)。

再比如舌診，通過舌診也能夠看出大概的表里、寒熱和虛實(shí)，當(dāng)然都是相對(duì)而言的。以舌苔為例，舌苔有白色和黃色的區(qū)別，相對(duì)而言，白苔多屬虛屬寒，而黃苔多屬熱屬實(shí)；舌苔分厚薄，薄苔多屬于表證、疾病初起，而厚苔多屬里證，病程長(zhǎng)；同時(shí)也可以通過舌質(zhì)的變化來判斷，比如舌淡和舌紅，相比而言，舌淡屬虛、屬寒，舌紅多屬熱、屬實(shí)。溫病比較重視舌診，在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中，舌診更是占據(jù)著主要地位。

綜上，脈診、舌診都能反映出八綱辨證的內(nèi)容，問診可能是大家臨床中最常用的，問診的時(shí)候怎么問呀？有人說要抓主癥，抓什么主癥？有助于判斷表里、寒熱、虛實(shí)的癥狀，就是主癥。

舉例而言，對(duì)于一個(gè)感冒患者，《傷寒論》中說：“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！笨梢姡瑦汉臅r(shí)候，有無發(fā)熱就是主癥，就是診斷的關(guān)鍵點(diǎn)。再如第56條：“其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗?！毙”闶欠袂?，也是主癥，是辨證的關(guān)鍵點(diǎn)。再比如，外感疾病常通過有無口渴、咽痛，以及是否舌紅，來判斷寒熱，判斷是風(fēng)寒還是風(fēng)熱，這也是主癥，也是鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)。

如果不能抓住主癥，怎么辦？初學(xué)者完全可以把表證的典型癥狀和患者的癥狀一一對(duì)應(yīng)，圍繞主訴進(jìn)行問診。比如遇到一例發(fā)熱患者，如何辨病位，需要問患者發(fā)熱的時(shí)候，有無惡寒、汗出、頭痛等，以及有無鼻塞流鼻涕噴嚏。如果有，說明表證存在；如果沒有，說明表證不存在。

通過患者是否具備以上癥狀，來判斷患者是否具備表證。然后再辨病性，是風(fēng)熱外感的發(fā)熱，還是風(fēng)寒外感的發(fā)熱？同樣道理，可通過問診來判斷患者的寒熱、虛實(shí)情況。通過問患者有無口干、口苦，是否渴喜冷飲，咽干咽痛，大便干、小便黃等，來判斷其寒熱情況；通過望診，看患者是強(qiáng)壯還是虛弱，聲音是高亢還是無力，疼痛是拒按還是喜按，脈沉取有力還是無力等，來判斷其虛實(shí)情況。

通過虛實(shí)、寒熱來分辨患者是陰證還是陽證。我們知道，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”，虛實(shí)是從人體正氣的角度考慮，而寒熱是正邪交爭(zhēng)所反映的特點(diǎn)，虛、寒多屬陰證，實(shí)、熱多屬陽證。陰陽完全可以通過機(jī)體功能的亢進(jìn)與沉衰來反映。比感受邪氣后，正邪交爭(zhēng)，可表現(xiàn)為：機(jī)體功能亢進(jìn)者為陽證，如發(fā)熱惡寒；如果人體機(jī)能沉衰，無力抗邪，表現(xiàn)為無熱惡寒，為陰證。

隨著臨床水平的提高，可能我們問診的內(nèi)容會(huì)越來越少，能夠快速而準(zhǔn)確地得出診斷結(jié)果。

臨床中，通過四診所采集的信息，包括我們問診的思路，都會(huì)受到臨床思維的影響，就是受到八綱辨證的影響，采集到的信息要能夠幫助我們判斷八綱的情況。有時(shí)候，通過一些典型的舌脈，足以幫助我們判斷八綱了，當(dāng)然還有很多細(xì)節(jié)問題，留待以后逐漸地深入探討。

小結(jié)一下，中醫(yī)辨六經(jīng)的過程，就是是辨八綱的過程，我們要把表、里、半表半里三個(gè)病位辨別清楚，把陰陽辨別清楚，具體是通過辨寒熱、虛實(shí)來實(shí)現(xiàn)的。陰陽為總綱，察色按脈先別陰陽，但這點(diǎn)往往容易被忽略。

通過以上內(nèi)容，想必大家已經(jīng)明白了，我們臨床的思路的過程就是辨八綱的過程，八綱辨別清楚了，六經(jīng)也就辨證清楚了。辨證準(zhǔn)確可為我們后續(xù)的立法、選方用藥打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，就像我反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，八綱辨證，陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)都是二分法，是中醫(yī)的基本功，如果八綱都沒有辨證清楚，只能說明基本功太差，后面的法和方也是沒有意義的。