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一、概說： 哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中有哮鳴聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。 二、沿革 元·朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，在《丹溪心法》一書中作為專篇論述，并認(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。漢·張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”明確指出了哮病發(fā)作時(shí)的特征及治療，并從病理上將其歸屬于痰飲病中的“伏飲”證。明·虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》則進(jìn)一步對哮與喘作了明確的區(qū)別，指出“哮以聲響言，喘以氣息言”。后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘”，故一般統(tǒng)稱“哮喘”，而簡名“哮證”、“哮病”。如《臨證指南醫(yī)案·哮》說：“若夫哮證，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞”?；蛞蛭霟焿m、花粉、動(dòng)物毛屑、異味氣體等，影響肺氣的宣降，津液凝聚，痰濁內(nèi)生而致哮。 三、討論范圍： 本節(jié)所論哮病為一種發(fā)作性疾病，屬于痰飲病的“伏飲”證，包括西醫(yī)學(xué)的支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(或其它急性肺部過敏性疾患)引起的哮喘。若因肺系或其它多種疾病引起的痰鳴氣喘癥狀，則屬于喘證、肺脹等病證范圍，但亦可與本節(jié)辨證論治內(nèi)容聯(lián)系互參 四、病因病機(jī) 哮病的發(fā)生為痰伏于肺，每因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動(dòng)而觸發(fā)，以致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常。 （一）病因 1．外邪侵襲 外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未能及時(shí)表散，邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。 2．飲食不當(dāng) 過食生冷，寒飲內(nèi)停，或嗜食酸咸甘肥，積痰蒸熱，或進(jìn)食海膻發(fā)物，以致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，壅塞氣道，而致誘發(fā)。 3．體虛病后 3.1`素質(zhì)不強(qiáng)，則易受邪浸。如幼兒哮病往往由于稟賦不足所致，故有稱“幼稚天哮”者。多以腎虛為主 3.2`若病后體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復(fù)感冒、咳嗽日久等導(dǎo)致肺虛。肺氣不足，陽虛陰盛，氣不化津，痰飲內(nèi)生，或陰虛陽盛，熱蒸液聚，痰熱膠固，均可致哮。 （二）病機(jī) 病理因素以痰為主，痰為“夙根”, 主要在于臟腑陰陽失調(diào)，素體偏盛偏虛，對津液的運(yùn)化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化水液，而致凝聚成痰，伏藏于肺成為發(fā)病的潛在“夙根”,因各種誘因如氣候、飲食、情志、勞累等誘發(fā)，這些誘因每多錯(cuò)雜相關(guān)，其中尤以氣候變化為主。 發(fā)作時(shí)的基本病理變化：“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。病位主要在于肺系，以邪實(shí)為主。 發(fā)作時(shí)的病理環(huán)節(jié)：痰阻氣閉，以邪實(shí)為主:1.若病因于寒，素體陽虛，痰從寒化，屬寒痰為患，則發(fā)為冷哮；2.病因于熱，素體陽盛，痰從熱化，屬痰熱為患，則發(fā)為熱哮；3.如“痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束”引起發(fā)作者，可以表現(xiàn)為外寒內(nèi)熱的寒包熱哮；4.痰濁伏肺，肺氣壅實(shí)，風(fēng)邪觸發(fā)者則表現(xiàn)為風(fēng)痰哮；4.反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷或素體肺腎不足者，可表現(xiàn)為虛哮。。 間歇期以臟氣虛弱為主—肺、脾、腎虛:若長期反復(fù)發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛。 1.肺虛不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肅降無權(quán)，并因衛(wèi)外不固，而更易受外邪的侵襲誘發(fā)。 2.脾虛不能化水谷為精微，上輸養(yǎng)肺，反而積濕生痰，上貯于肺，則影響肺氣的升降。3.腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津?yàn)樘?，上貯于肺，加重肺氣之升降失常。 由于三臟之間的相互影響，可致同病，表現(xiàn)肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。在平時(shí)亦覺短氣，疲乏，并有輕度喘哮，難以全部消失。一旦大發(fā)作時(shí)，每易持續(xù)不解，邪實(shí)與正虛錯(cuò)綜并見。肺腎兩虛而痰濁又復(fù)壅盛，嚴(yán)重者肺不能治理調(diào)節(jié)心血的運(yùn)行，腎虛命門之火不能上濟(jì)于心，則心陽亦同時(shí)受累，甚至發(fā)生喘脫危候。 總之，哮病是一種反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的疾病。部分青少年患者，隨著年齡的增長，正氣漸充，腎氣日盛，再輔以藥物治療，可以終止發(fā)作，而中老年及體弱患者，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁，則不易根除?；蛟谄綍r(shí)亦有輕度哮鳴氣喘，若大發(fā)作時(shí)持續(xù)不已，可出現(xiàn)喘急鼻煽，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷，面色青紫，肢體浮腫，煩躁昏昧等喘脫危候。如長期不愈，反復(fù)發(fā)作，病由肺臟影響及脾、腎、心，可導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降之肺脹重證。 五、診查要點(diǎn)： (一)、診斷依據(jù) 1．多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，勞累等誘發(fā)。 2．呈反復(fù)發(fā)作性。 3．發(fā)時(shí)常多突然，可見鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)后緩解。 4．平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時(shí)持續(xù)難平，出現(xiàn)喘脫。 （二）、病證鑒別 1．哮病與喘證 哮病和喘證都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。哮必兼喘，但喘未必兼哮。 哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病。 喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病的一個(gè)癥狀 2．哮病與支飲 支飲亦可表現(xiàn)痰鳴氣喘的癥狀，但大多由于慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主。 哮病為間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽，喘憋重，此與支飲有明顯的差別。 六、辨證論治： （一）辨證要點(diǎn) 哮病總屬邪實(shí)正虛之證。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，當(dāng)分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五類，注意是否兼有表證。而未發(fā)時(shí)以正虛為主，應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。 （二）治療原則 當(dāng)宗丹溪“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”之說，以“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”為基本原則。 發(fā)作期治標(biāo)：祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當(dāng)清化肅肺，寒熱錯(cuò)雜者,當(dāng)溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰。反復(fù)日久，正虛邪實(shí)者，又當(dāng)兼顧，不可單純拘泥于祛邪。若發(fā)生喘脫危候，當(dāng)急予扶正救脫。 緩解期扶正治本：陽氣虛者應(yīng)予溫補(bǔ)，陰虛者則予滋養(yǎng)，分別采取補(bǔ)肺、健脾、益腎等法，以減少或控制其發(fā)作。 （三）證治分類 1.發(fā)作期 （1）．冷哮證 肺系： 喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞, 咳不甚，痰少咯吐不爽,色白而多泡沫， 全身：口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā), 面色青晦， 舌脈：舌苔白滑,脈弦緊或浮緊。 證機(jī)概要：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢。 治法：宣肺散寒，化痰平喘。 代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。兩方皆能溫肺化飲，止哮平喘。前者長于降逆平哮，用于哮鳴喘咳，表證不著者；后方解表散寒力強(qiáng)，用于表寒里飲，寒象較重者。 （2）熱哮證 肺系：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚,排吐不利， 全身：口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者， 舌脈：舌苔黃膩，質(zhì)紅,脈滑數(shù)或弦滑。 證機(jī)概要：痰熱蘊(yùn)肺，壅阻氣道，肺失清肅。 治法：清熱宣肺，化痰定喘。 代表方：定喘湯或越婢加半夏湯加減。兩方皆能清熱宣肺，化痰平喘。前者長于清化痰熱，用于痰熱郁肺，表證不著者；后者偏于宣肺泄熱，用于肺熱內(nèi)郁，外有表證者。 （3）寒包熱哮證 肺系：喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或黃白相兼， 全身：煩躁，發(fā)熱，惡寒，無汗，身痛，口干欲飲，大便偏干， 舌脈：舌苔白膩，舌尖邊紅，脈弦緊。 證機(jī)概要：痰熱壅肺，復(fù)感風(fēng)寒，客寒包火，肺失宣降。 治法：解表散寒，清化痰熱。 代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。前方用于外感風(fēng)寒，飲邪內(nèi)部化熱，而以表寒為主，喘咳煩躁者；后方用于飲邪迫肺，夾有郁熱，咳逆喘滿，煩躁而表寒不顯者。 （4）．風(fēng)痰哮證 肺系：喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或?yàn)榘咨菽狄?，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，隨之迅即發(fā)作， 全身：無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，胸部憋塞， 舌脈：舌苔厚濁，脈滑實(shí)。 證機(jī)概要：痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉，升降失司。 治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。 代表方：三子養(yǎng)親湯加味。本方滌痰利竅，降氣平喘，用于痰壅氣實(shí)，咳逆息涌，痰稠黏量多，胸悶，苔濁膩者。 （5）虛哮證 肺系：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮， 全身：口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱， 舌脈：舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 證機(jī)概要：哮病久發(fā)，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常。 治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。 代表方：平喘固本湯加減。本方補(bǔ)益肺腎，降氣平喘，適用于肺腎兩虛，痰氣交阻，攝納失常之喘哮。 附：喘脫危證 哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。 證機(jī)概要：痰濁壅盛，上蒙清竅，肺腎兩虧，氣陰耗傷，心腎陽衰。 治法：補(bǔ)肺納腎，扶正固脫。 代表方：回陽急救湯合生脈飲加減。前者長于回陽救逆，后者重在益氣養(yǎng)陰。 常用藥：人參、附子、甘草益氣回陽；山萸肉、五味子，麥冬固陰救脫；龍骨、牡蠣斂汗固脫；冬蟲夏草、蛤蚧納氣歸腎。 如喘急面青，躁煩不安，汗出肢冷，舌淡紫，脈細(xì)，另吞黑錫丹鎮(zhèn)納虛陽，溫腎平喘固脫，每次服用3～ 陽虛甚，氣息微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細(xì)加肉桂、干姜回陽固脫；氣息急促，心煩內(nèi)熱，汗出粘手，口干舌紅，脈沉細(xì)數(shù)加生地、玉竹養(yǎng)陰救脫，人參改用西洋參。臨床上可以予參麥注射液或參附注射液靜脈滴注。 臨證須注意 寒證與熱證的互相兼夾與轉(zhuǎn)化。寒痰冷哮久郁也可化熱，尤其在感受外邪引發(fā)時(shí)，更易如此。小兒、青少年陽氣偏盛者，多見熱哮，但久延而至成年、老年，陽氣漸衰，每可轉(zhuǎn)從寒化，表現(xiàn)冷哮。虛實(shí)之間也可在一定條件下互相轉(zhuǎn)化。一般而言，新病多實(shí)，發(fā)時(shí)邪實(shí)，久病多虛，平時(shí)正虛，但實(shí)證與虛證可以因果錯(cuò)雜為患。實(shí)證包括寒熱兩證在內(nèi)，如寒痰日久耗傷肺、脾、腎的陽氣，可以轉(zhuǎn)化為氣虛、陽虛證；痰熱久郁耗傷肺腎陰液，則可轉(zhuǎn)化為陰虛證。虛證屬于陽氣虛的，因肺、脾、腎不能溫化津液，而致津液停積為飲，兼有寒痰標(biāo)實(shí)現(xiàn)象；屬于陰虛的，因肺腎陰虛火炎，灼津成痰，兼有痰熱標(biāo)實(shí)現(xiàn)象。兼腑實(shí)者，又當(dāng)瀉肺通腑，以恢復(fù)肺之肅降功能。因肝氣侮肺，肺氣上逆而致者，治當(dāng)疏利肝氣，清肝肅肺。 2.緩解期 （1）肺脾氣虛證 氣短聲低，喉中時(shí)有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白自汗，怕風(fēng)，常易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。 證機(jī)概要：哮病日久，肺虛不能主氣，脾虛健運(yùn)無權(quán)，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆。 常用藥：黨參、白術(shù)健脾益氣；山藥、苡仁、茯苓甘淡補(bǔ)脾；法半夏、橘皮燥濕化痰；五味子斂肺氣；甘草補(bǔ)氣調(diào)中。 表虛自汗，畏風(fēng)，易感冒，可予玉屏風(fēng)散加味。 （2）肺腎兩虛證 短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，咯痰質(zhì)黏起沫，腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸腿軟，心慌，不耐勞累?；蛭逍臒?，顴紅，口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細(xì)。 證機(jī)概要：哮病久發(fā)，精氣虧乏，肺腎攝納失常，氣不歸原，津凝為痰。 治法：補(bǔ)肺益腎。 代表方：生脈地黃湯合 常用藥：熟地、山萸肉、胡桃肉補(bǔ)腎納氣；人參、麥冬、五味子補(bǔ)益肺之氣陰；茯苓、甘草益氣健脾；半夏、陳皮理氣化痰。 肺氣陰兩虛為主者加黃芪、沙參、百合；腎陽虛為主者，酌加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、鹿角片、制附片、肉桂；腎陰虛為主者加生地、冬蟲夏草。另可常服紫河車粉補(bǔ)益腎精。 注意 臨證所見，上述各類證候，就同一患者而言，在其多次發(fā)作中，也可先后交叉出現(xiàn)，緩解期雖常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，因此對于哮病的治療，發(fā)時(shí)未必全從標(biāo)治，當(dāng)治標(biāo)顧本，平時(shí)亦未必全恃扶正，當(dāng)治本顧標(biāo)。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向者，更應(yīng)重視回陽救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時(shí)治標(biāo)”之說，則坐失救治良機(jī)。平時(shí)當(dāng)重視治本，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在抓住重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)兼顧，其中尤以補(bǔ)腎為要著，因腎為先天之本，五臟之根，腎精充足則根本得固. 七、預(yù)防調(diào)護(hù)： 注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空氣的刺激而誘發(fā)。根據(jù)身體情況，作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，以逐步增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。飲食宜清淡，忌肥甘油膩，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻發(fā)物；避免煙塵異味；保持心情舒暢，避免不良情緒的影響；勞逸適當(dāng)，防止過度疲勞。平時(shí)可常服玉屏風(fēng)散、腎氣丸等藥物，以調(diào)護(hù)正氣，提高抗病能力。 八、結(jié)語： 哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，以喉中哮鳴有聲，呼吸急促困難為特征。病理因素以痰為主，痰伏于肺，遇感誘發(fā)。發(fā)病機(jī)理為痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，肺失宣降。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，治當(dāng)祛痰利氣，攻邪治標(biāo)。寒痰者溫化宣肺，熱痰者清化肅肺，寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)溫清并施，表證明顯者兼以解表，屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰。反復(fù)發(fā)作，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，且虛實(shí)之間常?；橐蚬皩?shí)與正虛錯(cuò)雜為患，而見痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常之虛哮，治當(dāng)補(bǔ)正祛邪兼施。若發(fā)生喘脫危證，又當(dāng)以扶正固脫為主。平時(shí)以正虛為主者，當(dāng)區(qū)別肺脾氣虛和肺腎兩虛，分別予以補(bǔ)肺健脾或補(bǔ)肺益腎。 九、臨癥備要： 寒痰冷哮久郁也可化熱，尤其在感受外邪引發(fā)時(shí)，更易如此。小兒青少年陽氣偏盛者，多見熱哮，但久延而至成年、老年，陽氣漸衰，每可轉(zhuǎn)從寒化，表現(xiàn)冷哮。虛實(shí)之間也可在一定條件下互相轉(zhuǎn)化，一般而言，新病多實(shí)，發(fā)時(shí)邪實(shí)，久病多虛，平時(shí) 正虛，但實(shí)證與虛證可以因果錯(cuò)雜為患。實(shí)證包括寒熱兩證在內(nèi)，如寒痰日久耗傷肺脾腎的陽氣，可以轉(zhuǎn)化為氣虛、陽虛證，痰熱久郁耗傷肺腎陰液，則可轉(zhuǎn)化為陰虛證。虛證屬于陽氣虛的，因肺脾腎不能溫化津液，而致津液停積為飲，兼有寒痰標(biāo)實(shí)現(xiàn)象，屬于陰虛的，因肺腎陰虛火炎，灼津成痰，兼有痰熱標(biāo)實(shí)現(xiàn)象。兼腑實(shí)者，又當(dāng)瀉肺通腑，以恢復(fù)肺之肅降功能。因肝氣侮肺，肺氣上逆而致者，治當(dāng)疏利肝氣，清肝肅肺。 |
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