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腦血管的解剖學(xué)習(xí)是認(rèn)識和治療腦血管病的基礎(chǔ)。上世紀(jì)50年代，在歐美國家，腦血管病的解剖就已經(jīng)達(dá)到了相當(dāng)?shù)某删?。特別要感謝法國的Lasjaunias教授和美國的Rhoton教授的工作，創(chuàng)造性地將腦血管病解剖的基礎(chǔ)知識，與神經(jīng)介入和顯微手術(shù)緊密結(jié)合，為我們腦血管病醫(yī)生理解腦血管解剖和腦血管病，提供了極大的便利。 腦血管病解剖的知識點，猶如一顆顆珍珠，既詳細(xì)描述于如《Gray's Anatomy》這樣的解剖學(xué)巨著，也貫穿于Lasjaunias和Rhoton教授等大咖的著作，還隱藏于茫茫的外文文獻(xiàn)中。我在緊張的臨床工作之余，通過閱讀有關(guān)腦血管病的著作和文獻(xiàn)，結(jié)合自己的臨床工作體會，整理了一些有關(guān)腦血管病解剖的學(xué)習(xí)筆記。這些腦血管病解剖筆記，是我以一個既從事神經(jīng)介入、又從事腦血管病顯微手術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)生的角度，整理的對臨床工作有較大指導(dǎo)價值的知識點。 得益于新媒體的發(fā)展，現(xiàn)受“神經(jīng)介入資訊”的邀請，將自己的學(xué)習(xí)筆記首發(fā)于“神經(jīng)介入資訊”上。計劃兩周一篇小文，與腦血管病同行分享，自己覺得也是一件十分開心的事。 初次接到這樣的寫作任務(wù)時，心中十分忐忑，擔(dān)心自己寫不好。其中自己的一些理解，甚至可能是完全錯誤的。但又一想，堅持把自己的理解寫出來，讓廣大的讀者斧正，不也正好可以糾正自己的不正確的認(rèn)識，不更可以提高自己嗎？所以也非常希望讀者多指導(dǎo)，給我提寶貴的意見，以便我不斷地修正完善。 在新的2019年來臨之際，祝各位腦血管病同行身體健康、學(xué)習(xí)進(jìn)步、工作順心！ 趙沃華 神經(jīng)介入資訊編委 華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任 2019年1月 作者簡介 趙沃華 副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士后，華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、出血性腦血管病區(qū)主任。
1996年碩士畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，2000年博士畢業(yè)于華中科技大學(xué)，分別師從趙洪洋教授和朱賢立教授，學(xué)習(xí)顯微神經(jīng)外科技術(shù)。在華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科工作五年后，赴首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院做博士后研究，師從凌鋒教授學(xué)習(xí)神經(jīng)介入技術(shù)。2007年底回到華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科主持腦血管病介入和手術(shù)工作。
主要從事腦和脊髓血管疾病介入和顯微手術(shù)，如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦動靜脈瘺、煙霧病、腦出血、頸動脈狹窄、顱內(nèi)動脈狹窄等疾病的治療。
學(xué)會任職： 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會委員 中國老年學(xué)會心腦血管疾病分會委員 中國抗衰老學(xué)會神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會委員 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科畢業(yè)后教育委員會（CBNS）師資委員會委員 湖北省卒中學(xué)會常務(wù)理事 湖北省卒中學(xué)會神經(jīng)外科分會副主任委員 湖北省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會秘書 腦膜中動脈大體解剖 腦膜中動脈是一條對神經(jīng)外科醫(yī)生很重要的動脈，其作用特別體現(xiàn)在以下幾個方面(Yu 2016)： ⑴ 在顱腦損傷中，是引起硬腦膜外血腫最重要的來源； ⑵ 是硬腦膜動靜脈瘺的重要供血動脈，在經(jīng)動脈途徑栓塞硬腦膜動靜脈瘺中，是最常選擇的血管； ⑶ 硬腦膜供血范圍極廣泛，與其他動脈有較多的吻合。
一 發(fā)出 腦膜中動脈（middle meningeal artery）是上頜動脈（maxillary artery）最大的分支，直接發(fā)自上頜動脈的第一段（下頜段, mandibular segment），正好位于下頜骨髁突（condylar process）的后方。
腦膜中動脈在蝶下頜韌帶（sphenomandibular ligament）和翼外肌之間向上走行，經(jīng)過耳顳神經(jīng)（auriculotemporal nerve）的兩個神經(jīng)根之間，通過棘孔（foramen spinosum）離開顳下窩，進(jìn)入顱內(nèi)。
左側(cè)下頜骨和顳下區(qū)側(cè)面觀。切除冠狀突，顳肌向上牽拉，顯露上頜骨，顳淺動脈及頸外動脈分支。上頜動脈分為下頜段、翼段和翼腭段。下頜段走行于下頜頸深面。此時還不能很好地顯露腦膜中動脈的起始部(Martins 2005)。 下頜骨髁突分開，和翼肌一起牽開，以顯露腦膜中動脈，可見腦膜中動脈發(fā)自上頜動脈的下頜段，向上經(jīng)耳顳神經(jīng)根和棘孔進(jìn)入中顱窩(Martins 2005)。 二 顱外分支 腦膜中動脈可能與其他動脈共干，如下牙槽動脈等。腦膜副動脈也可能發(fā)自腦膜中動脈。
Qureshi等(Qureshi, 2017)描述了一支顱外分支，發(fā)自腦膜中動脈的顱外段，走向棘孔前內(nèi)側(cè)的卵圓孔（foramen ovale），供應(yīng)卵圓孔處的三叉神經(jīng)節(jié)。Qureshi將這支動脈分支稱為三叉神經(jīng)節(jié)動脈。
側(cè)位圖示顯示三叉神經(jīng)節(jié)動脈發(fā)自腦膜中動脈的顱外段，朝前、內(nèi)側(cè)走向圓孔(Qureshi, 2017)。
腦膜中動脈超選造影的正位和側(cè)位，白箭所示為三叉神經(jīng)節(jié)動脈(Qureshi, 2017)。 三 棘孔 腦膜中動脈經(jīng)棘孔入顱。
切除翼靜脈叢以顯露腦膜中動脈發(fā)自上頜動脈，并走行與耳顳神經(jīng)根之間。在棘孔處，腦膜中動脈位于頸動脈管、巖大神經(jīng)（greater petrosal nerves）和鼓膜張?。╰ensor tympani muscle）的前外側(cè)(Martins 2005)。 四 顱內(nèi)近端分支 腦膜中動脈經(jīng)棘孔入顱后，走行于顳骨鱗部的前外側(cè)溝內(nèi)，分為額支（frontal branch）和頂支（parietal branch）。
從左側(cè)顱中窩底抬起硬腦膜，可見腦膜中動脈從棘孔穿出，并且在棘孔外側(cè)分為前支和后支(Martins 2005)。
腦膜中動脈入棘孔處以及分為前支（額支）和后支（頂支）之前，有一些重要的，容易被忽視的分支。
切除覆蓋左側(cè)海綿竇外側(cè)壁和鄰近顱中窩硬腦膜。腦膜中動脈在分成前支和后支之前，發(fā)出海綿竇支和巖支，正好位于棘孔的前方和外側(cè)(Martins 2005)。 （一）巖支 （petrous branch）  腦膜中動脈在穿出棘孔入顱時，立即發(fā)出短的分支，分為外側(cè)的巖支和內(nèi)側(cè)的到達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)的海綿竇支。 巖支與巖大神經(jīng)一起走行，穿過面神經(jīng)管裂孔（facial hiatus），供應(yīng)面神經(jīng)和鼓室壁。在顳下硬膜外入路抬起硬腦膜時損傷這個分支可引起面神經(jīng)癱瘓。此處的出血的止血不能盲目用電凝的方法，避免損傷面神經(jīng)。  （二）海綿竇支 （cavernous branch） 海綿竇支發(fā)出分支到三叉神經(jīng)節(jié)，與頸內(nèi)動脈的下外側(cè)干吻合。
顯示巖支、海綿竇支和巖鱗支(Martins 2005)。
（三）巖鱗支 （petrosquamosal branch）  腦膜中動脈的后干在顱底和凸面分界處發(fā)出巖鱗支，供應(yīng)巖骨嵴的小腦幕，竇匯（torcula）處和乙狀竇、橫竇和巖上竇的交界區(qū)的硬腦膜，以及延伸到后顱窩的硬腦膜。
右側(cè)橫竇和竇匯上方硬腦膜的后外側(cè)觀。巖鱗支的遠(yuǎn)端在乙狀竇、橫竇和巖上竇交界區(qū)，與穿過乳突孔的枕動脈分支，以及咽升動脈和椎動脈的腦膜支吻合。巖鱗支也可能供應(yīng)大部分后顱窩的硬腦膜，包括小腦窩和小腦幕(Martins 2005)。
鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤，由腦膜中動脈的巖鱗支（petrosquamous branch）供血(Bradac, 2011)。
五 腦膜分支 前支往往是較大的一個分支，經(jīng)蝶骨大翼至頂骨的腦膜中動脈溝，在此處分為數(shù)個分支。在蝶骨大翼的前上角和頂骨的蝶骨角之間，前支和蝶頂竇可被骨性結(jié)構(gòu)包繞，長度從1-30mm不等。在翼點入路，取下游離骨瓣時，常需要先電凝此處的腦膜中動脈前支的外側(cè)支，避免出血較多。
在此例中，包繞在骨質(zhì)內(nèi)的部分隨顱骨已去除(Martins 2005)。
腦膜中動脈前支發(fā)出的內(nèi)側(cè)支沿蝶骨嵴的下表面走行，與淚腺動脈的回返支（recurrent branch）吻合(Martins 2005)。
淚腺動脈的回返支和腦膜中動脈前支的分支常在蝶骨嵴下方形成吻合。淚腺動脈的回返支常通過腦膜淚腺孔，供應(yīng)眶頂壁(Liu 2001)。
Yasargil在其Microneurosurgery巨著中，在描述翼點入路開顱，磨除蝶骨嵴尖端時，常遇到腦膜中動脈前支的內(nèi)側(cè)支發(fā)出的到淚腺動脈的吻合支，這支動脈常引起出血。Yasargil將此分支稱為眶腦膜動脈（orbito-meningeal artery ）（下圖黑箭所示）(Yasargil, 1984)。
硬腦膜的主要供血來源示意圖(Fernandez-Miranda, 2016)。
腦膜中動脈的腦膜分支非常廣泛，按照供血的部位，可包括眶部（額底部）、額部、頂部、枕部、后顱窩部以及中顱窩底部等。
腦膜中動脈和腦膜副動脈分支示意圖(Lasjaunias, 2001)。星號代表吻合的不同部位。1 海綿竇支（與頸內(nèi)動脈吻合）；2 巖支（與小腦前下動脈和莖乳突動脈吻合）；3 小腦幕底部支（basal tentorial branch）；4 巖鱗支；5 乙狀竇支（與乳突動脈和頸靜脈孔支吻合）；6 眼眶支（與眼動脈系統(tǒng)吻合）；7 頂枕支（經(jīng)骨質(zhì)或與對側(cè)吻合）；8 額頂支；9 額支（與大腦鐮動脈吻合）；10 腦膜副動脈；11 腦膜副動脈的海綿竇支（與下外側(cè)干吻合）；12 咽鼓管支（與咽升動脈和頸內(nèi)動脈吻合）；13 翼鞘支（pterygovaginal branch，與上頜內(nèi)動脈遠(yuǎn)端吻合）；14 腭支（與咽升動脈吻合）。
六 腦膜中動脈在顱頂?shù)倪B接 腦膜中動脈發(fā)出的豐富的吻合血管成為初級吻合動脈（primary anastomotic arteries）。這些動脈在走行及在硬腦膜表面吻合時管徑變化不大。可經(jīng)過上矢狀竇，連接雙側(cè)大腦半球的硬腦膜，成為一個整體。如果一側(cè)的腦膜中動脈發(fā)育不良，橫跨矢狀竇的連接血管可以比較粗大。初級吻合動脈發(fā)出分支至顱骨，次級吻合動脈，硬腦膜穿通動脈和動靜脈瘺。次級吻合動脈（secondary anastomotic arteries）也位于硬腦膜的外表面。直徑約20-40um，較短，形成多邊形吻合血管網(wǎng)。
凸面硬腦膜的上面觀(Martins 2005)。
上矢狀竇處的放大觀。雙側(cè)的腦膜中動脈在矢狀竇外側(cè)均形成旁中線動脈弓。動脈弓經(jīng)過中線吻合在一起，形成一個整體的硬腦膜動脈網(wǎng)(Martins 2005)。
所以，在有些硬腦膜動靜脈瘺的病例中，可見一側(cè)的腦膜中動脈跨過中線，向位于對側(cè)的硬腦膜動靜脈瘺供血。 七 小結(jié) 1、腦膜中動脈是上頜動脈最粗大的分支，發(fā)自上頜動脈的第一段。 2、腦膜中動脈經(jīng)棘孔入顱。 3、腦膜中動脈在棘孔附近發(fā)出巖支、海綿竇支和巖鱗支。 4、腦膜中動脈的前支和后支供應(yīng)大部分凸面硬腦膜以及中顱窩底和部分后顱窩的硬腦膜。 八 參考文獻(xiàn)
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