一、女性內(nèi)生殖器解剖概述

（一）組成：指生殖器的內(nèi)臟部分。

包括：陰道、子宮、輸卵管、卵巢——后二者稱子宮附件。

1、 陰道：陰道穹隆

2、 子宮：

（1）分三部分：

e子宮底

e子宮體

e子宮頸子宮體與子宮頸之間為子宮峽部。

長約1cm。

3、輸卵管：為一對細長、彎曲管道，長約8－14cm。

分為四部分：間質(zhì)部：狹窄而短長約1cm。

峽部：管腔略大長約5－8cm。

壺腹部：管腔較寬大長約5－8cm。

漏斗部或傘部：開口于腹腔長短不一多為1－1.5cm。

4、卵巢。

二、儀器及探查方法

（二）探查途徑及方法：

1、經(jīng)腹壁探查：探頭頻率多為3.5----5.5MHz。

2、經(jīng)陰道超聲：

（1）探頭頻率有5MHz、6.5MHz，7.5MHz等，也可變頻5---9MHz、5---7.5MHz、掃查角度有60°、90°、120°、150°等。

（2）優(yōu)點：

①：圖像清晰分辨率高。

②：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。

③：子宮動脈及卵巢動脈血流顯示率高。

（3）局限性：

①視野有限、解剖方位不清、遠處較大腫塊不能顯示全貌、需經(jīng)腹超聲檢查補充。

②對高位卵巢、絕經(jīng)后陰道萎縮、盆腔內(nèi)炎癥粘連、結(jié)構(gòu)變形識別困難。

③定位較難、尤其是活動度大的子宮及腫塊，必須經(jīng)腹超聲配合。

④未婚婦女、月經(jīng)期不宜做。

3、宮腔內(nèi)超聲檢查：主要觀察子宮內(nèi)膜及肌層回聲、厚度、宮腔內(nèi)及周圍回聲情況、宮腔內(nèi)病變。

4、經(jīng)直腸超聲

5、經(jīng)會陰超聲

（三）正常女性生殖器聲像圖及正常值：

1、子宮：不同發(fā)育階段的子宮正常測值不同

⑴縱徑   

⑵橫徑 

⑶厚徑 

⑷內(nèi)膜厚度隨月經(jīng)周期變化：分泌期可7－12mm，正常<><>

2.輸卵管、卵巢：輸卵管一般難顯示，其內(nèi)徑小于5mm卵巢大?。?/span>

①成年婦女  4x3x1cm  園形，回聲略高于子宮，可見細小暗區(qū)，體積<>3

②2歲以前小于1cm3 ,  12歲以前為2cm3，8歲半以后到青春期前卵巢發(fā)育呈“多囊狀”，至少可含有6個卵泡，卵泡直徑大于或等于4mm.

③絕經(jīng)后卵巢體積<>3

3.卵泡發(fā)育的監(jiān)測與意義：

（1）成熟卵泡的特點：

①卵泡最大直徑超過20mm，其范圍多為17—24mm，<>

②外形飽滿、園形、橢園形，壁纖薄，有時可見卵丘。

③卵巢位置移向卵巢表面，一側(cè)無卵巢組織覆蓋，向外突出。

（2）已排卵的指征：

①卵泡外形消失或縮小，可同時伴內(nèi)壁塌陷。

②縮小的卵泡腔有細弱光點及厚壁無回聲區(qū)擴大，有較多的高回聲，提示有早期黃體形成。

③50%以上有陶氏腔少量液暗區(qū)。

（3）監(jiān)測卵泡時間，應在月經(jīng)10--11天開始，若直徑<>（4）卵泡增長速度：一般為1--3mm/d ，接近排卵時可為3--4mm/d，排卵前5小時可增長達7mm。

（四）CDFI顯示子宮、卵巢血流的意義：

１、子宮和卵巢血供狀態(tài)隨年齡、生殖狀況（絕經(jīng)前、絕經(jīng)期或絕經(jīng)后）和月經(jīng)周期而變化。

⑴子宮血流灌注與雌激素與孕激素有關。

a 絕經(jīng)前：子宮動脈數(shù)量豐富。

b 絕經(jīng)期：子宮動脈數(shù)量減少。

c 絕經(jīng)后：子宮動脈數(shù)量明顯減少。

⑵  子宮動脈的頻譜形態(tài)在非妊娠期顯示收縮期尖銳 峰，舒張期速度減慢，并形成舒張早期“切跡”，在各種血流參數(shù)中，RI與PI測值有較大的臨床意義，并隨月經(jīng)周期發(fā)生改 變。

①分泌晚期和月經(jīng)期RI與PI值（RI = 0.88±0.1P=1.8±0.4）

②增殖期為中間值，分泌早、中期RI、PI值減低。

③ 妊娠期子宮動脈RI、PI值減低。由于血流低阻力使子宮肌層和粘膜層有豐富的血流灌注。

④卵巢動脈經(jīng)腹難測，多經(jīng)陰道超聲測到，與卵巢功能狀態(tài)有關。

2、CDFI在婦科腫瘤的表現(xiàn)，以觀察血管分布、走行、管腔形態(tài)和豐富程度判斷。

①惡性腫瘤血管網(wǎng)豐富，走行紊亂，管腔形態(tài)不規(guī)則、血流頻譜測量多呈高速低阻、即RI<0.4   ><1.0 >

②而良性腫瘤則周邊及內(nèi)部血管減少、管腔規(guī)則、 RI >0.4     PI >1.0

三、婦科疾病的超聲診斷

一、子宮肌瘤：1、病理：①組成    ②形態(tài)  ③血液供應2、肌瘤分布：

肌壁間肌瘤：60%         

粘膜下肌瘤：21%         

漿膜下肌瘤：15%，若較大時，形成蒂，蒂扭轉(zhuǎn)后若蒂破裂，瘤體寄生在腹膜上叫寄生瘤。

闊韌帶肌瘤： 宮頸肌瘤：4-8%

3、肌瘤變性：腫瘤超過4cm以上中央易發(fā)生變性。

良性變：

①萎縮

②玻璃樣變

③囊性變

④脂肪變性

⑤鈣化

⑥紅色樣變

⑦壞死、感染。

惡性變：肉瘤樣變 

4、臨床表現(xiàn)：

⑴無任何癥狀。

⑵月經(jīng)改變。

⑶壓迫癥狀。

⑷疼痛多見于紅色變性、肌瘤并感染、肉瘤樣變。

⑸不孕。

5、子宮肌瘤的超聲圖

（1）子宮增大、輪廓形態(tài)異常：

①漿膜下肌瘤

②肌間肌瘤

③粘膜下肌瘤

④宮頸肌瘤

⑤闊韌帶肌瘤

（2）回聲：子宮內(nèi)回聲很復雜，根據(jù)肌瘤內(nèi)結(jié)締組織纖維多少及有無變性而定。

①漩渦狀高回聲結(jié)節(jié)

②低回聲

③柵欄狀衰減或周邊聲形

④混和性回聲多見于中央有變性

（3）肌瘤的特殊聲像：

①玻璃樣變或囊樣變：注意與葡萄胎和卵巢囊腫鑒別。

②脂肪變性

③鈣化

④紅色樣變

⑤肉瘤樣變

6、鑒別診斷：

①子宮腺肌瘤

②子宮肥大癥

③卵巢腫瘤

④盆腔炎性包塊

二、子宮內(nèi)膜異位癥：

1、定義：

2、病理：

⑴內(nèi)在性

①彌漫型

②病灶型

⑵外在性

① 卵巢

②直腸子宮凹

③腸道

④膀胱壁

⑤腹壁傷口處

3、臨床癥狀：

①痛經(jīng)

②月經(jīng)量多

③不孕癥

④子宮增大

⑤附件區(qū)可捫及囊性包塊、觸痛

 4、聲像圖：

（1）子宮肌腺?。?/span>

①子宮增大、失去正常形態(tài)、子宮粗短飽滿、宮底園頓。

②宮壁回聲光點增粗、增強，間有小暗區(qū)，與正常肌層無分界。

③宮腔線前移。多侵犯子宮后壁。

④月經(jīng)前后仔細觀察、圖像有變化，月經(jīng)前：

子宮小些光點細小、暗區(qū)變小。月經(jīng)后，光點增粗、暗區(qū)稍大。

（2）卵巢內(nèi)膜血腫（巧克力囊腫）子宮后方圓形或不規(guī)則性無回聲包塊、壁厚毛糙、透聲差。

（3）腹壁傷口疤痕異位病灶：特點：隨月經(jīng)周期而周期性腫大、疼痛。

三、子宮內(nèi)膜疾?。?/span>

（一）子宮內(nèi)膜增殖癥：

1、病理

2、病變特點

①囊腺型（單純型）-----常見，良性病變

②腺瘤樣增生：↘  

                        常發(fā)生于絕經(jīng)期婦女 

是內(nèi)膜Ca的癌前病變

③非典型增生： ↗ 

3、聲像特點：內(nèi)膜均勻性增厚，可達 10---20mm

（包括前后壁內(nèi)膜），與肌層分界清內(nèi)膜內(nèi)可見細小的無聲區(qū)，提示囊腺型內(nèi)膜增生。

（二）子宮內(nèi)膜增生過長：內(nèi)膜可厚達20- 40mm,呈梭形，雙側(cè)卵巢可見多個小卵泡，呈多囊樣。

（三）子宮內(nèi)膜Ca ：

1、病理特點：

① 發(fā)生在子宮體內(nèi)膜層，以腺癌為主，病變開始發(fā)生于宮體上段，子宮兩角多見。

② 80%發(fā)生在50歲以上絕經(jīng)期前后婦女，40歲以前少見   ③ 病理肉眼觀可分三型： 

a 彌漫型     

b 局限型

c  息肉型

2、聲像圖：

(1) 早期無特殊聲像，與子宮內(nèi)膜增生、息肉、增長期內(nèi)膜聲像難以區(qū)別。

⑵   中、晚期聲像特點：

①子宮增大，輪廓欠清

②子宮內(nèi)膜呈不規(guī)則增厚達6mm 以上可蔓延至宮頸管，邊緣毛糙，并可見團塊狀或息肉樣，腫塊大時可伸入到宮頸管，如有壞死、出血，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則回聲區(qū)，并可侵犯肌層，無包膜，無聲衰減。

③ Tvs對內(nèi)膜Ca診斷有很大幫助，絕經(jīng)期婦女內(nèi)膜厚度<4-6mm，內(nèi)膜ca>

下列情況提示內(nèi)膜Ca：

①: 內(nèi)膜厚度>10mm，并內(nèi)膜非均質(zhì)增厚，呈不規(guī)則息肉樣.

②: 宮腔內(nèi)組織壞死出現(xiàn)無回聲區(qū)，并不規(guī)則或稍高回聲夾雜.

③: 內(nèi)膜與肌層分界不清

④彩色多普勒顯示內(nèi)膜Ca 為舒張期血流豐富，呈低阻特征，腫瘤區(qū)血流阻力指數(shù)（RI<>

四、卵巢腫瘤

臨床特點：

①可發(fā)生于任何年齡

②組織學形態(tài)復雜

③至今無早期診斷方法、晚期療效差、死亡率高。

一、分類：

（一）按卵巢組織發(fā)生學制定的國際統(tǒng)一分類法分為九大類：

（1）體腔上皮來源腫瘤

（2）性索間質(zhì)腫瘤

（3）脂質(zhì)（類脂質(zhì)）細胞瘤

（4）生殖細胞腫瘤

（5）性腺母細胞瘤

（6）非卵巢特異性軟組織腫瘤

（7）未分類腫瘤

（8）轉(zhuǎn)移性腫瘤

（9）瘤樣病變

（二）根據(jù)病變在聲像圖的改變可分為：囊性、混合性、實質(zhì)性腫塊

二、卵巢囊腫的臨床表現(xiàn)：

1、下腹不適感

2、盆腔腫物

3、月經(jīng)紊亂

4、腹痛

5、壓迫癥狀

6、惡病質(zhì)

三、常見各種卵巢腫瘤的超聲診斷（贅生性腫瘤）

1、漿液性囊腺瘤及囊腺Ca漿液性囊腺瘤，為最常見腫瘤，約占卵巢所有腫瘤 的20-30%，多為良性，但具有較高的惡變傾向，約45-50%變?yōu)閻盒裕殡p側(cè)。

2、粘液性囊腺瘤及囊腺Ca多見，約占卵巢腫瘤15-25%，生長緩慢，惡變率5%，多為單側(cè)。

特點：

①以膈為主，少到多，多房狀  

②內(nèi)容物濃稠，膠凍或藕粉樣粘液    

③囊內(nèi)襞光滑

④良性瘤很大，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)卻簡單，惡性瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)復雜

⑤囊內(nèi)膈相交處出現(xiàn)實質(zhì)性結(jié)節(jié)，囊壁與膈厚薄不均，腺上皮突出形成析多微小囊腔，切面表現(xiàn)海綿狀或蜂窩狀，有乳頭增生。多屬惡性。

3、良性囊性畸胎瘤：又稱皮樣囊腫是卵巢良性腫瘤常見的一種，發(fā)生率約占16.4%，少女多見，一般無特殊癥狀，多為單側(cè)。

（1）超聲表現(xiàn)：

①腫瘤直徑一般在5-10cm，園形，表面光

滑，常為單房

②內(nèi)容物：主要含外胚層組織，包括皮膚、皮脂腺、汗腺、毛發(fā)，部分有牙齒及神經(jīng)組織，此外可見中胚層組織，如脂肪、軟骨等，內(nèi)胚層組織少。

③聲像圖表現(xiàn)錯綜復雜，除一般卵巢囊腫特征外，具有一些特殊聲像

A、脂液分層征：腫物中有一強回聲水平分界線，在線上方為脂質(zhì)成分，呈均質(zhì)密集細小光點，水平線下為液性無回聲區(qū)。

B、面團征：囊內(nèi)有光團回聲，邊緣較清，附于囊腫壁一側(cè)，為發(fā)—脂裹成團塊所致，周圍為液性無回聲區(qū)。

C、瀑布征或垂柳征：腫塊中毛發(fā)和油脂物呈松散結(jié)合未構(gòu)成團塊時，聲像圖上呈表面回聲強，后方回聲衰減，并且反射活躍，似瀑布狀。

D、星花征：腫塊內(nèi)粘稠的油脂物質(zhì)呈現(xiàn)昀質(zhì)密集的細小光點并伴有強回聲光點，浮游于液區(qū)中，推動和加壓時彌漫型分布的光點可隨之移動，囊壁可見隆起的結(jié)節(jié)強回聲。

E、雜亂結(jié)構(gòu)征：復雜型中，可含有牙齒、骨組織鈣化及油脂樣物質(zhì)，因此，液暗區(qū)可見回聲增強光團、光點、并伴有聲衰減或聲影，但仍有見包膜回聲。

（2）注意點：

①當腫瘤內(nèi)部全為毛發(fā)所充滿、且油脂少時，聲像圖上僅表現(xiàn)增強回聲或弧形光帶，后方伴聲影，未見油脂回聲，腫瘤形態(tài)輪廓不清，如果臨床上觸診附件區(qū)有腫塊，超聲探測未顯示時，應考慮有此種可能。

②囊性畸胎瘤多位于子宮底部，易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，引起急腹癥。