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這個(gè)入路有兩種不同的變異型，鼻上型和額上型。鼻上入路用于動脈瘤接近胼胝體膝部，而額上入路用于胼胝體上部。與所有縱裂入路一樣，必須避免進(jìn)入期間腦組織的牽拉損傷。因此，對所有類型的動脈瘤患者，我們都建議行腰大池或腦室腦脊液外引流，其中包括未破裂的顱內(nèi)動脈瘤。 因?yàn)殡蓦阵w周動脈瘤的位置相對多變，利用影像做神經(jīng)導(dǎo)航是有利的，因此，對此類動脈瘤推薦使用神經(jīng)導(dǎo)航。 大多數(shù)胼胝體周動脈瘤可以從任何一側(cè)入路。我們建議在選擇手術(shù)入路側(cè)需要允許接近動脈瘤基底部和載瘤動脈，同時(shí)還要回避動脈瘤的瘤頂。腦出血的患者，我們建議選擇接近出血部位同側(cè)的入路。 典型適應(yīng)證 ■胼胝體周動脈瘤 ■外周大腦前動脈瘤 解剖標(biāo)志 ■額竇 ■冠狀縫 ■上矢狀竇 ■旁矢狀面的橋靜脈 ■大腦鐮 ■扣帶回 ■胼胝體周動脈 ■胼胝體額上回的動脈 ■篩骨雞冠 體位和皮膚切口 平仰臥位，患者直視正上方，用于鼻上入路；相比之下，對于額上入路，頭部應(yīng)稍微傾斜。 對于鼻上入路，創(chuàng)建一個(gè)沿發(fā)際線的冠狀切口 （圖4.7）。之后皮膚、帽狀腱膜和骨膜一起翻轉(zhuǎn)，顳肌不受影響。通常沒有必要延長皮膚切口到顴骨，但需要足夠范圍的皮瓣切口以便于計(jì)劃好的顱骨切除術(shù)。 開顱術(shù)和腦室外引流 建議在跨顱骨中線1cm范圍的附近切開三角形或4cm×4cm大小矩形的顱骨骨瓣（見圖4.7），小骨窗開顱術(shù)限制了從合適的橋靜脈之間選擇手術(shù)通路的機(jī)會。基底部變異的開顱手術(shù)直接位于額竇之上，特別要注意的是顱骨鉆孔硬腦膜懸吊時(shí)確保沒有無意中開放額竇。 圖4.7 前縱裂入路開顱術(shù)的體位和沿冠狀線做皮膚切口。顱骨切開術(shù)的輪廓，越過中線約1cm。 如果沒有放置腦脊液引流管，在打開硬腦膜前可以在顱骨切開部位的后側(cè)角置入腦室引流管，這個(gè)位置通常對應(yīng)Kocher點(diǎn)。神經(jīng)導(dǎo)航可用于腦室引流管的方向定位。 硬腦膜的開放和縱裂入路 半圓形的方式打開硬腦膜至上矢狀竇內(nèi)側(cè)蒂部。切口直達(dá)矢狀竇的邊緣，小心不要損傷橋靜脈引流（圖4.8）。在分開縱裂之前，需先釋放50~100mL的腦脊液。首先，在兩個(gè)橋靜脈之間選擇一個(gè)足夠的窗口。大腦縱裂間的定位并不容易，圖像導(dǎo)航有助于避免不必要的組織分離和邊緣系統(tǒng)的損傷。通常先發(fā)現(xiàn)胼胝體周動脈的遠(yuǎn)端，然后到近端。足夠的解剖后，運(yùn)用牽開器和前后卷曲的腦棉片支撐后可以得到穩(wěn)定的手術(shù)暴露。 圖4.8 打開硬腦膜，注意不要損傷橋靜脈；解剖縱裂間組織和顯露胼胝體周動脈。 關(guān)顱 常規(guī)方式關(guān)閉硬腦膜。如果額竇的頂端被打開，用肌肉填塞或者類似物密封填塞。 缺陷和并發(fā)癥 ■無意中打開了額竇而造成腦脊漏 ■由于牽拉和靜脈損傷造成出血性梗死 ■由于定位錯(cuò)誤引起的邊緣系統(tǒng)損傷 |
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