一

GERD表現(xiàn)形式多樣，癥狀與反流的關(guān)系不易確定

GERD是一疾病譜，包括反流性食管炎（RE）、非糜爛性反流?。∟ERD）和Barrett食管，RE、Barrett食管的診斷有可靠工具（胃鏡、病理），但大部分（55％~65%）患者并沒有胃鏡下食管損傷的客觀證據(jù)（NERD），診斷主要基于癥狀。然而，GERD的癥狀多樣，包括燒心、反酸等典型表現(xiàn)和胸痛、消化不良、咳嗽、哮喘、咽喉不適、咽喉異物感等非典型癥狀或食管外癥狀，如何識別癥狀產(chǎn)生原因是臨床困擾之一。

具有典型癥狀、對PPI治療有較好反應(yīng)的患者GERD診斷可以確立；表現(xiàn)為非典型癥狀的患者如同時(shí)具有反流癥狀、對PPI治療有反應(yīng)，往往說明這些非典型癥狀是由胃食管反流所致。但是，如果對PPI治療反應(yīng)不佳、或主要表現(xiàn)為非典型癥狀，則應(yīng)進(jìn)一步檢查以確定是否為GERD。PPI試驗(yàn)是臨床最簡單、方便的初步診斷或排除GERD的方法，經(jīng)6~8周PPI治療后燒心、反酸癥狀緩解，強(qiáng)烈支持GERD的診斷。

24h食管pH/阻抗監(jiān)測是診斷GETD的重要方法，可判斷是否存在胃食管反流、反流物的類型（酸、非酸）。監(jiān)測時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)檢查目的確定，如需了解有無異常酸反流存在，應(yīng)在未使用/停用PPI狀態(tài)下進(jìn)行；如需判斷PPI治療反應(yīng)不佳的原因是抑酸不足、非酸反流還是無異常反流，則應(yīng)在服用PPI時(shí)監(jiān)測。

二

GERD與功能性胃腸病（FGIDs）重疊，影響GERD的診斷和治療

GERD和功能性消化不良（FD）、腸易激綜合征（IBS）等FGIDs在人群中發(fā)病率高，且常有相互重疊。丹麥一項(xiàng)研究顯示，6.5%的受訪者有上述FGIDs之間的重疊，而在符合GERD、FD、IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，相互重疊率達(dá)30.7%。有資料顯示，在GERD癥狀頻發(fā)的患者中，早飽、噯氣、上腹痛、惡心等消化不良癥狀發(fā)生率明顯高于間歇發(fā)作或無GERD者。與RE比較，NERD更易與FD，尤其是上腹痛綜合征（EPS）重疊，且IBS的發(fā)生率明顯增加。GERD與消化不良等重疊者較單獨(dú)GERD者癥狀更嚴(yán)重、頻繁，生活質(zhì)量較差，軀體癥狀較多，常伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。

理論上GERD與FD的鑒別并不困難，但實(shí)際上，要明確區(qū)分這兩組人群并不容易， 因?yàn)閮烧咴诹餍胁W(xué)、癥狀和診斷方面均存在重疊，導(dǎo)致精準(zhǔn)診斷困難、過度檢查和治療，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。GERD與FD重疊除影響診斷外，還可影響治療反應(yīng)，表現(xiàn)為對PPI治療反應(yīng)較差，標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳。

對反流癥狀不典型或軀體癥狀較多的患者，應(yīng)仔細(xì)甄別是否是/或合并FGIDs，以及是否有心理障礙。可基于癥狀加以分類、鑒別，并在分析共同病理生理學(xué)機(jī)制的基礎(chǔ)上加強(qiáng)優(yōu)化治療，除針對GERD進(jìn)行處理外，還應(yīng)相應(yīng)處理重疊癥狀。臨床表現(xiàn)提示有GERD與FD重疊時(shí)，應(yīng)注意區(qū)分和掌握可預(yù)測對特殊治療反應(yīng)的特征，如抑酸治療對燒心、反酸等GERD主要癥狀非常有效，尤其是排除功能性燒心后，但對上腹脹、早飽、噯氣等消化不良癥狀效果十分有限；而促動(dòng)力藥則相反。對于GERD和FD癥狀輕微者，生活方式干預(yù)（飲食、鍛煉、患者教育等）有助于緩解癥狀。

三

與其他疾病相混淆，易被誤診為GERD

可導(dǎo)致反流樣癥狀的非胃食管反流相關(guān)的原因有賁門失弛緩等食管動(dòng)力異常、嗜酸粒細(xì)胞性食管炎、反流樣消化不良、胃輕癱等。一項(xiàng)針對有胃食管反流樣癥狀、PPI治療效果不佳患者的研究顯示，癥狀與異常酸反流相關(guān)僅占41.67%，6.6%的患者存在賁門失弛緩、食管無蠕動(dòng)、食管遠(yuǎn)端痙攣、胡桃夾食管等嚴(yán)重食管動(dòng)力障礙，1/3的患者最終被診斷為非GERD。食管動(dòng)力障礙，如彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩等，雖可引起反酸、燒心、胸痛等反流癥狀，但很少以反流為唯一癥狀；有些患者胸痛、吞咽障礙等相對特異癥狀較輕或反流樣癥狀較明顯，常被誤診為GERD，PPI治療并不能緩解癥狀。臨床上應(yīng)注意識別這些情況，采取食管造影、食管高分辨率測壓等檢查可明確診斷。

嗜酸粒細(xì)胞性食管炎是一種慢性、免疫/抗原介導(dǎo)性疾病，表現(xiàn)為食管功能障礙、食管嗜酸粒細(xì)胞浸潤。其與GERD可互為因果，也可并存，主要臨床表現(xiàn)為胃食管反流癥狀和吞咽困難，常出現(xiàn)食物嵌頓，男性、青年和兒童好發(fā)。胃鏡檢查顯示食管環(huán)形成、縱向溝壑、裂隙、白色滲出、狹窄等，病理檢查顯示食管黏膜嗜酸粒細(xì)胞≥15個(gè)/HPF，應(yīng)懷疑有嗜酸粒細(xì)胞性食管炎，采用嗜酸粒細(xì)胞性食管炎患者對高劑量PPI治療缺乏反應(yīng)，但有部分患者對PPI治療有反應(yīng)，稱之為PPI反應(yīng)性嗜酸粒細(xì)胞增多，在診斷中應(yīng)注意排除。

胃輕癱是一種慢性胃腸道動(dòng)力紊亂，表現(xiàn)為胃排空延遲、但無機(jī)械性胃流出道梗阻，常繼發(fā)于糖尿病、外科術(shù)后、醫(yī)源性等，臨床表現(xiàn)為早飽、惡心、上腹痛、飽脹、反胃等。 胃輕癱被認(rèn)為是GERD對PPI治療反應(yīng)不佳的危險(xiǎn)因素，可能與胃容受性舒張功能受損、胃排空延遲、下食管括約肌張力缺失等有關(guān)。臨床上可根據(jù)病史、胃排空障礙表現(xiàn)、放射性核素掃描/超聲等胃排空檢查加以診斷。

四

癥狀反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)就醫(yī)、耗費(fèi)醫(yī)療資源

大部分GERD患者在停止抑酸治療后半年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)、生活質(zhì)量下降。為減少復(fù)發(fā)、維持癥狀緩解、防治并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量，需維持治療或行抗反流手術(shù)。維持治療的方式包括持續(xù)給藥、間歇給藥和按需給藥。

對短期PPI治療有應(yīng)答的單純GERD患者，可于治療期滿、癥狀緩解后停藥。按需給藥是患者自身根據(jù)癥狀發(fā)作情況選擇服藥，經(jīng)初始治療成功后停藥觀察，一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀，即再用藥至癥狀消失，既可緩解癥狀，又能減少藥物用量。

雖然長期PPI維持能有效減少癥狀復(fù)發(fā)，但也存在骨折、腸道細(xì)菌感染以及社區(qū)獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加的問題，故長期使用PPI應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

五

對PPI治療反應(yīng)不佳，困擾GERD的診治

抑酸治療是GERD治療的主要策略，PPI是最常用的藥物，臨床療效滿意。但仍有一部分患者（10%~40%）使用PPI后癥狀沒有得到改善，稱之為難治性GERD。雖然缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但一般將經(jīng)過8~12周PPI治療癥狀未緩解者定義為難治性GERD。難治性GERD主要與胃酸抑制不充分、胃食管反流的持續(xù)存在和食管高敏感有關(guān)?；颊邔PI治療的依從性、服藥時(shí)間、劑量、PPI的種類、代謝類型以及夜間酸突破等因素均可導(dǎo)致抑酸治療不充分，因而反流癥狀持續(xù)。除異常酸反流外，非酸反流在GERD發(fā)病中也起有重要作用。弱酸/非酸反流也可引起燒心、反流等癥狀，PPI并不能減少反流次數(shù)，只是改變了反流物的酸度，對于使用PPI的患者，弱酸反流是癥狀持續(xù)的重要原因。

通常PPI的抑酸作用在數(shù)日內(nèi)即可發(fā)揮，但由酸反流引發(fā)的食管酸高敏則需抑酸治療8周，甚至12周，因此治療需要一有效的時(shí)段方能顯現(xiàn)效果。如經(jīng)足夠療程的PPI治療后癥狀仍持續(xù)，則應(yīng)進(jìn)一步檢查。首先要明確有反流癥狀的患者是不是真正的GERD患者，要排除那部分易被誤診為GERD的人群，如FGIDs、食管動(dòng)力障礙、胃排空障礙等。

對已確診為GERD的患者，如癥狀仍然持續(xù)，首先要詳細(xì)了解其藥物服用情況。患者對藥物的治療作用和對疾病的認(rèn)識主要來自醫(yī)師的宣傳和教育，因此醫(yī)師應(yīng)提高對難治性GERD重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)與患者的交流，增加患者對服藥的依從性。

如經(jīng)足夠長療程的治療而癥狀并沒有緩解，則應(yīng)考慮藥物抑酸不充分，需加大劑量，增加PPI劑量為2次/d，或換用其他PPI；對夜間反流癥狀難以控制者，睡前增加H2受體拮抗劑有助于緩解癥狀。 在PPI治療狀態(tài)下進(jìn)行24h食管pH/阻抗監(jiān)測能辨別出哪些患者為抑酸不足、哪些患者存在夜間酸突破，從而采取上述相應(yīng)措施。

如果在PPI治療下有弱酸/非酸反流，則需通過藥物或手術(shù)等方式減少反流事件。聯(lián)合促動(dòng)力藥是主要的治療措施，臨床應(yīng)用顯示能改善反流癥狀、減少胃食管反流、增加食管廓清能力。

對食管高敏感患者，高劑量PPI和抗反流手術(shù)不能解決其問題，而需選用三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5羥色胺（5HT）再攝取抑制劑等疼痛調(diào)節(jié)劑治療。