【目的】描述和評(píng)價(jià)一種新的前向夾層/再入真腔(AdR)技術(shù)，稱之為前向開窗再入真腔(AFR)用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療慢性閉塞病變(CTO)。

【背景】ADR的廣泛應(yīng)用受到多種技術(shù)、材料和經(jīng)濟(jì)因素的制約，因此需要新的ADR技術(shù)。

【方法】AFR包括在解剖上制造多了窗口，分離假腔和真腔。這是通過(guò)將一個(gè)球囊(與動(dòng)脈直徑1：1的大小)前向推進(jìn)到內(nèi)膜下間隙，并在閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽的水平充氣造成的。然后，一根柔軟的聚合物涂層的導(dǎo)絲穿過(guò)球囊膨脹形成的窗口，從內(nèi)膜下空間進(jìn)入真腔?；谶@樣的理論模式，在我院可采用ADR技術(shù)開通CTO的患者可被選為AFR治療的對(duì)象。

【結(jié)果】2015年11月至2017年10月期間，一共做了279例CTO PCI。其中ADR33例(12%)、AFR 6例(18%)。6例中除了1例，AFR是在前向真腔到真腔失敗后進(jìn)行的，1例則是在ADR技術(shù)導(dǎo)致廣泛的內(nèi)膜下夾層后應(yīng)用的。AFR全部成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

【結(jié)論】我們開發(fā)了一種新的ADR技術(shù)，對(duì)CTO病變來(lái)說(shuō)多了一種方法。AFR不需要特定的器械，不影響補(bǔ)救措施，而且價(jià)廉易操作。建議一個(gè)大樣本的隊(duì)列研究來(lái)驗(yàn)證這一技術(shù)。

【晨讀感悟】

葛雷教授在昨天的CTOCC微信群提供了該研究全文，牛鐵生教授進(jìn)行了解讀。晨讀吸收了群里的內(nèi)容，對(duì)這一技術(shù)做一詳細(xì)描述。

技術(shù)步驟（共5步）：

1、導(dǎo)絲不是故意的進(jìn)入閉塞血管段的內(nèi)膜下，并且導(dǎo)絲頭端越過(guò)了遠(yuǎn)段纖維帽。（這里不是故意很重要，也就是不是用了knuckle等方法強(qiáng)行撕開并推進(jìn)到內(nèi)膜下以遠(yuǎn)，這是血腫控制的第一要點(diǎn)，也是這一技術(shù)的第一個(gè)前提）

2、常規(guī)方法撤出微導(dǎo)管（應(yīng)該是壓力泵吧？）把第一根導(dǎo)絲留著，再進(jìn)第二根導(dǎo)絲。第二根導(dǎo)絲還是在內(nèi)膜下（不是故意的，如果到了真腔，后面3步跳過(guò)），這時(shí)候調(diào)整第二根導(dǎo)絲的頭端盡可能靠近第一根導(dǎo)絲，多體位透視確認(rèn)。（作者也說(shuō)了這和reverser CART同理，兩根導(dǎo)絲無(wú)限接近。如果兩根導(dǎo)絲之間有鈣化或纖維化，那成功率就很低了。群里有討論說(shuō)平行就行了，確實(shí)平行true to true，請(qǐng)忽略后面3步。但多次嘗試未果還在內(nèi)膜下，我想就可以進(jìn)入下一步）

3、沿第一根導(dǎo)絲送入一個(gè)與血管直徑1：1大小的球囊，球囊定位是跨越閉塞遠(yuǎn)段纖維帽。（要點(diǎn)有2，1是球囊大??；2是球囊是跨越遠(yuǎn)段纖維帽，不是跨過(guò)）

4、打起球囊至命名壓，如果是非順應(yīng)性球囊，可以打高壓，但打起來(lái)的球囊大小不能超過(guò)血管直徑，以防止冠脈穿孔。（這就是開大窗，群內(nèi)專家對(duì)此有些擔(dān)心冠脈會(huì)被打破）

5、在球囊抽癟時(shí)，第二根導(dǎo)絲迅速通過(guò)球囊打起形成的窗，從內(nèi)膜下進(jìn)入到真腔。這個(gè)過(guò)程不是一次就能成功的，可能需要反復(fù)幾次。（迅速是要點(diǎn)之一，在球囊抽癟，夾層片塌陷之前成功率就高）

還有一個(gè)要點(diǎn)：在第二根導(dǎo)絲選擇上作者推薦滑的軟導(dǎo)絲，比如SION Black和Fielder系列，塑一個(gè)大概2mm的45度彎。

還有做AFR的地方最好沒(méi)有重要分支，最后你用這項(xiàng)技術(shù)需要掌握ADR和逆向?qū)Ыz技術(shù)，因?yàn)锳FR失敗后你可以用ADR或逆向補(bǔ)救。

第一根導(dǎo)絲6個(gè)病例中使用了UB3、Fielder FC、GAIA1、GAIA3和Fielder XT-A，球囊大小根據(jù)病變血管直徑（應(yīng)該是造影顯示的管腔直徑）在2.0、2.5、3.0mm。從透視時(shí)間看有長(zhǎng)有短，造影劑量還不少（3－6瓶）。

看其中一個(gè)病例

右冠CTO，閉塞長(zhǎng)度＞20mm，第一根導(dǎo)絲UB3在Corsair Pro微導(dǎo)管輔助下通過(guò)閉塞段，但在內(nèi)膜下。第二根SION Black導(dǎo)絲在微導(dǎo)管支撐下最大限度接近UB3到達(dá)遠(yuǎn)段纖維帽。2.0×15球囊沿第一根UB3導(dǎo)絲送入到遠(yuǎn)段纖維帽打起，抽癟時(shí)，第二根導(dǎo)絲迅速通過(guò)通過(guò)到遠(yuǎn)段真腔，對(duì)側(cè)造影確認(rèn)。植入DES后造影結(jié)果滿意。