11月某日上午，麥瀾德盆底康復(fù)交流群的一則尿失禁案例引起了大家的熱烈討論。

案例中的患者52歲，自然生產(chǎn)，尿失禁癥狀嚴重，不僅咳嗽、跳時漏尿，甚至連走路也會漏尿。第一個療程按照急迫性尿失禁方案治療，效果不佳。第二療程按照壓力性尿失禁方案治療，結(jié)束后尿失禁的癥狀反而加重，普通走路都會嚴重漏尿。該患者治療前后盆底肌電篩查報告如下圖，兩個療程后，該患者的肌力幾乎沒有提升。從尿失禁癥狀加重這點來看，小麥懷疑該患者伴有膀胱脫垂，建議進行超聲檢查。

隨后王老師的回答驗證了小渟的猜想，建議全面檢查，進行聯(lián)合生物反饋治療并配合陰道啞鈴訓(xùn)練。

上述的情況并不是個例，小渟在臨床上經(jīng)常收到類似的疑問。

此類情況您在盆底中心運營時也可能碰到，患者原來不漏尿，做完幾次或一個療程后漏尿了，不僅患者憤怒不平，質(zhì)疑臨床療效，臨床治療師也一頭霧水。出現(xiàn)這情況究竟因為什么？

此類現(xiàn)象不僅僅和盆底肌力的下降有關(guān)，還牽涉到背后尿道、膀胱解剖結(jié)構(gòu)的變化，如果沒有耐心看，不妨記住以下結(jié)論。

“臨床上壓力性尿失禁（SUI）患者往往伴有不同程度的盆腔器官脫垂（POP）。隨著病程遷延盆底松弛導(dǎo)致的膀胱頸角度的下降以及尿道的折疊，尿失禁的癥狀消失。但在治療過程中，盆底肌力提升后，膀胱解剖位置也有恢復(fù)，膀胱后角位置抬高，會再次出現(xiàn)尿失禁的癥狀，又叫“傾倒”現(xiàn)象。這種平時沒有壓力性尿失禁（SUI）癥狀的盆腔器官脫垂（POP）患者在脫垂復(fù)位后增加腹壓時有漏尿的現(xiàn)象，臨床上把這種現(xiàn)象叫做“隱匿性尿失禁”（OSUI）”

好了，下面我們詳細展開這背后的機制。首先，我們要明確壓力性尿失禁的發(fā)病機制不僅僅是因為盆底肌力下降導(dǎo)致尿道括約肌功能異常，還與膀胱頸、尿道及其周圍支持結(jié)構(gòu)的控尿機制異常有關(guān)。

其實早在1994年DeLancey提出的“吊床假說”（The Hammock Theory ）的時候，他就已經(jīng)在論文里對這種現(xiàn)象的原因做出了闡述。

“吊床假說”將近端尿道和膀胱頸的周圍結(jié)構(gòu)，恥骨尿道韌帶、恥尾肌、陰道前壁及連接各個部分的結(jié)締組織，稱為支持尿道的“吊床”，這些結(jié)構(gòu)作為提舉支托媒介負責在靜息和應(yīng)力狀態(tài)下尿道的閉合。

正常情況下尿道位于恥骨聯(lián)合下方向前下方向走行，幾乎呈水平方向，使尿道前后壁緊貼，官腔閉合，控尿功能得以實現(xiàn)。

腹壓增加時，恥尾肌收縮向前牽拉陰道，拉緊“吊床結(jié)構(gòu)”，位于陰道和恥骨聯(lián)合之間的尿道受壓于穩(wěn)定的支持結(jié)構(gòu)上，尿道內(nèi)壓能有效抵抗升高的腹內(nèi)壓，保持關(guān)閉狀態(tài)，防止尿液流出。

如果起支持作用的“吊床結(jié)構(gòu)”結(jié)構(gòu)松弛，不足以提供有效的支持平面，膀胱尿道產(chǎn)生過度活動，腹壓增加時尿道不能正常閉合增加抵抗力，就會發(fā)生尿失禁。

如果這個“吊床結(jié)構(gòu)”進一步松弛，膀胱及陰道前壁脫垂，導(dǎo)致尿道正常解剖位置發(fā)生改變，部分發(fā)生尿道折角，尿道受壓，反而不表現(xiàn)出漏尿的情況。

這些SUI合并POP的患者來說，如果不進行康復(fù)治療，隨著脫垂程度加重，尿道角漸減小，直至呈銳角改變而導(dǎo)致下尿路梗阻，尿失禁癥狀反而會轉(zhuǎn)變?yōu)榕拍蚶щy。所以出現(xiàn)這種患者原來不漏尿，做完幾次或一個療程后漏尿了的情況，不是因為患者的盆底支持結(jié)構(gòu)再次受損，反而是盆底支持結(jié)構(gòu)好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)?；颊咴谥委熐?，盆底支持過于薄弱，導(dǎo)致其背后的膀胱尿道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。隨著治療的進行，患者盆底肌力提升后，膀胱解剖位置也有恢復(fù)，膀胱后角位置抬高，尿失禁的癥狀再現(xiàn)。

如何治療？出現(xiàn)這種情況之后，首先我們不要感到受挫、也不用緊張。組織語言，用平和的心情與耐心的態(tài)度向患者解釋，這是病癥緩解的正常表現(xiàn)，是康復(fù)的?個進程、?個階段。

治療方面應(yīng)采用1：1的電刺激，盡量增加脈寬，電流控制在50-60mA左右，經(jīng)治療后，肌力增加，肛提肌平面上升，膀胱后?變大，尿道傾斜?由?變?，臟器脫垂變?yōu)橹卸然蜉p度，會再次出現(xiàn)漏尿的癥狀，這時需要增加生物反饋聯(lián)合家庭訓(xùn)練，堅持繼續(xù)治療，癥狀就會緩解，或者完全康復(fù)。

家庭訓(xùn)練方面可以建議患者配合陰道啞鈴進行訓(xùn)練，患者在回家自行訓(xùn)練之前，我們應(yīng)先在院內(nèi)對訓(xùn)練做專業(yè)的指導(dǎo)。從躺姿開始訓(xùn)練，陰道啞鈴放置入陰道后，收縮盆底肌，盆底肌肉康復(fù)器會上升。躺著訓(xùn)練一周時間，患者感受能很好控制球體上升再過度到下一動作，如果還不能，正確引導(dǎo)后繼續(xù)這個體位鍛煉一周，再評估決定。延伸閱讀：《凱格爾運動全方位指南！》。

有條件的患者，還可以配合家庭醫(yī)生——瀾渟進行訓(xùn)練，醫(yī)生將醫(yī)院治療方案無線傳輸至瀾渟APP中，系統(tǒng)自動設(shè)定更醫(yī)院一樣的訓(xùn)練項目。同時醫(yī)生根據(jù)患者的訓(xùn)練及恢復(fù)情況，及時調(diào)整患者的治療方案，更有利于病情的恢復(fù)。

還有一些題外話：臨床上針對OSUI的檢查診斷建議多種方法聯(lián)合篩查，盆底肌力測試只反映肌力情況，無法判斷盆腔器官的位置與功能。這時候諸如盆底超聲與核磁共振這類盆底支持結(jié)構(gòu)的檢查就是很好的補充。

如果在盆底肌力篩查之外伴隨盆底超聲觀察SUI女性盆底結(jié)構(gòu)的情況，尤其是膀胱、尿道在不同狀態(tài)的位置與功能變化，后期治療時就會避免很多被動和狼狽。但是，受于條件限制，我們就要不斷增加自己的經(jīng)驗和積累了。下次再遇到這種情況，我們醫(yī)護人員有信心，患者也會更加信任我們，積極配合治療。

排尿異常 產(chǎn)后恢復(fù)