口服營養(yǎng)補(bǔ)充療法在老年患者的應(yīng)用

口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements, ONS）是指以增加營養(yǎng)攝入為目的，應(yīng)用能夠?yàn)榛颊咛峁┒喾N宏?duì)I養(yǎng)素和微量元素等的液體、半固體或粉劑的營養(yǎng)制劑，加入飲食中或單獨(dú)服用的營養(yǎng)支持方式^[1]。ONS具有簡單，方便，價格較低的特點(diǎn)，特別是能滿足患者口服進(jìn)食的心理愿望，常用于普通飲食不能滿足機(jī)體需求時首選的營養(yǎng)干預(yù)方式。多數(shù)情況下，ONS建議使用全營養(yǎng)產(chǎn)品，國內(nèi)指以藥品管理的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（food for special medical purpose, FSMP）。ONS既可以在飲食中代替部分食物，也可作為加餐以增加攝入，而每日提供400-600Kcal，餐間分次口服（如10am，3pm，8pm等）被認(rèn)為是ONS標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)干預(yù)療法。許多研究證實(shí)，對于各種營養(yǎng)不良人群，ONS在改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量和減少并發(fā)癥方面，有積極的作用，以下就老年患者的應(yīng)用加以闡述。

1. 老年患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn)

隨著增齡，老年人器官及細(xì)胞都會出現(xiàn)退行性改變，這些改變影響其代謝功能和營養(yǎng)狀況、導(dǎo)致生理儲備功能下降，以及增加疾病易感性等。我們的研究^[2]證實(shí)，70歲以上老年人與40-50歲的成年人比較，雖然體重指數(shù)變化不大，但小腿圍和手握力顯著下降（P=0.007）；體成分檢查中，肌肉組織和腰臀脂肪比顯著降低（P=0.004）；第三腰椎水平CT下肌肉測量結(jié)果，腹部肌肉面積和豎脊肌面積均顯著減少（P=0.001）；提示增齡導(dǎo)致老年人肌肉質(zhì)量顯著下降和體脂再分布變改 。

營養(yǎng)不良可使老年人體內(nèi)多種蛋白質(zhì)水平降低，如白蛋白，前白蛋白，血紅蛋白等，進(jìn)而影響器官功能和免疫功能。手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激可導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和免疫抑制，分解代謝旺盛而合成代謝能力顯著下降，影響細(xì)胞組織修復(fù)和器官功能恢復(fù)。我們的多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)^[3]，存在營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002評分≥3分）對比沒有營養(yǎng)風(fēng)險者（評分<>分），總并發(fā)癥為6.90%和1.52%，感染并發(fā)癥為3.15%和1.75%，ICU住院時間為3.93天和2.61天，住院時間為14.02天和13.09天，組間比較差異顯著（P<>）;總醫(yī)療費(fèi)用為3.39和3.00萬元（P=0.005）。Sun等包括9個研究的系統(tǒng)評價^[4]，也證實(shí)有營養(yǎng)風(fēng)險者總并發(fā)癥，感染并發(fā)癥，死亡率顯著高于沒有營養(yǎng)風(fēng)險者，住院時間也明顯縮短。

營養(yǎng)支持療法是老年患者臨床常用的治療手段之一，其目的在于改善營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，減少蛋白質(zhì)分解代謝和痩組織丟失，改善氮平衡，維護(hù)腸屏障功能，進(jìn)而達(dá)到改善臨床結(jié)局的目標(biāo)。Bin Jie 等研究^[5]發(fā)現(xiàn)，對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，給予營養(yǎng)干預(yù)可減少總并發(fā)癥7.8%（28.1%和20.3%），感染并發(fā)癥減少8.4%（18.9%和10.5%）。因此，建立在篩查和評定基礎(chǔ)上的規(guī)范營養(yǎng)干預(yù)，可減少老年患者因營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良帶來的危害，優(yōu)化其臨床結(jié)局，繼而獲得節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)目標(biāo)。

2. 老年患者ONS的應(yīng)用

目前共識認(rèn)為^[6]，對營養(yǎng)不良患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)時，應(yīng)遵循五階梯治療模式：第1階梯，飲食＋營養(yǎng)教育；第2階梯，飲食＋口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）；第3階梯，完全腸內(nèi)營養(yǎng)（口服和/或管飼）；第4階梯，部分腸內(nèi)營養(yǎng)＋部分腸外營養(yǎng)；第5階梯，完全腸外營養(yǎng)；當(dāng)下一階梯不能滿足60％目標(biāo)能量需求3～5d時，應(yīng)該選擇上一階梯，此原則也適合老年患者。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)中國老年患者專家共識^[7]推薦對應(yīng)用微型營養(yǎng)評定精法（MNA-SF）和營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）量表，對老年患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估，存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良風(fēng)險者，如其胃腸道功能基本正常，都可以實(shí)施ONS以增加攝入，改善營養(yǎng)狀態(tài)和功能等。

Huynh^[8]等對存在營養(yǎng)風(fēng)險的106例老年患者，給予ONS（432Kcal/d）持續(xù)12周，與對照組比較，獲得體重增加和BMI改善（P=0.0009）；我們^[9]對胃癌術(shù)后接受新輔助化療的患者，給予ONS（500Kcal/d，餐間分次口服），持續(xù)90天，研究組60 d和90 d時體質(zhì)量平均變化（0.66±1.47和-0.90±1.82 kg），顯著優(yōu)于對照組[-5.13±1.79和-9.56±2.44 kg；P=0.027，P=0.015）；60 d和90d時BMI變化（0.20±0.55和-0.32±0.55 kg/m²），顯著優(yōu)于對照組（-2.06±0.67和-3.21±0.73 kg/m²；P=0.014，P=0.003）；但胃腸功能狀態(tài)和生活質(zhì)量評分結(jié)果差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)果顯示ONS可減少胃癌患者術(shù)后化療期間的體質(zhì)量丟失，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

Philipson等^[10]從2000-2010年美國46100000例住院患者中找到810589例使用ONS患者，并匹配對照樣本1160088例，使用工具變量進(jìn)行回歸分析，ONS 組降低了平均住院時間 2.3 天（95% CI -2.4 至 -2.2 天）或 21.0%，減少醫(yī)療費(fèi)用$4734（95% CI -$4754 至-$4714）或21.6%。Stratton等^[11]8個對老年患者應(yīng)用ONS的RCT研究進(jìn)行Mate分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ONS組可顯著降低老年患者6個月再住院率。

3. ONS臨床應(yīng)用存在的若干問題

有營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者給與ONS簡單有效，無任何副作用，但國內(nèi)臨床應(yīng)用較少，研究報告較為罕見，“依從性差”是主要因素。Bolton等^[12]對腫瘤患者長期ONS的依從性研究發(fā)現(xiàn)，54% 的患者因?yàn)榭谖对蛲Ｖ故褂?/span> ONS，且長期口服一種ONS后，味覺疲勞也是自行停用的原因。國內(nèi)老年患者ONS應(yīng)用尚存在以下問題：①國內(nèi)銷售的EN和FSMP制劑多為進(jìn)口或仿制產(chǎn)品，口感不適合國人；②制劑口味種類單一，ONS需要較長時間（至少30d）連續(xù)應(yīng)用才有療效，對多數(shù)尚能進(jìn)食的老年患者，堅(jiān)持服用很困難；③主管醫(yī)師更多關(guān)注疾病治療，對營養(yǎng)問題和ONS認(rèn)識不足；④有關(guān)ONS的宣傳不足，老年患者較少獲悉相關(guān)信息等。

研究發(fā)現(xiàn)^[13]影響ONS總體評價的相關(guān)因素依次為口感、香味、外觀、飲后口感、風(fēng)味強(qiáng)度、口腔包裹感、甜度、厚度等，其中主要是口感。雖然國外已開發(fā)出蔬菜、水果、巧克力、草莓、咖啡等十余種味道的ONS制劑，但與天然飲食比較，口感的差距仍較大，另外疾病對老年患者口味亦有影響，因此開發(fā)出適合中國老年人口味的ONS制劑路還很長。通過臨床實(shí)踐，我們總結(jié)出了一些提高ONS依從性的方法，主要包括：主治醫(yī)師或營養(yǎng)師耐心解釋，說明ONS對疾病治療的重要性和必要性；提供記事本，隨診時檢查；模擬服用中草藥（湯劑）形式，濃縮快速服用，漱口去除異味；研究人員通過電話、短信或微信等方式提醒；建立類似病友微信群，發(fā)表引導(dǎo)信息，鼓勵相互堅(jiān)持等。

ESPEN在2018年更新了老年人營養(yǎng)指南，其中與ONS相關(guān)的推薦意見包括^[14]：在膳食咨詢指導(dǎo)、膳食營養(yǎng)不足以增加飲食攝入量并達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)的情況下，對有營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良風(fēng)險合并慢性疾病的老年人應(yīng)當(dāng)給予ONS；應(yīng)向營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的住院老年人提供ONS，以改善飲食攝取量、增加體重，并降低并發(fā)癥和重新入院的風(fēng)險；向有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年人提供口服營養(yǎng)品時，應(yīng)提供至少400千卡/天的能量，其中包括每天30g或以上的蛋白質(zhì)；對營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年人，ONS應(yīng)繼續(xù)至少一個月，ONS的效果和預(yù)期獲益應(yīng)每月評估一次；為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年人提供膳食時，應(yīng)當(dāng)定期評估ONS的完成情況。

ONS是營養(yǎng)干預(yù)重要的方式之一，適合老年患者。選擇合適的制劑，合理安排服用方法，堅(jiān)持不懈，必定起到提升患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善臨床結(jié)局和疾病預(yù)后的效用。

北，國家老年醫(yī)學(xué)中心

 韋軍民 教授