損傷控制外科（damage control surgery， DCS）是集成了損傷控制手術(shù)、止血性復(fù)蘇和允許性低壓復(fù)蘇原理的一套系統(tǒng)方法，是在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血患者時(shí)所應(yīng)用的一種分期治療的外科策略 ，旨在縮短首次救命手術(shù)時(shí)間以盡快糾正休克以及低體溫、酸中毒和凝血功能紊亂，待患者生理狀態(tài)相對(duì)穩(wěn)定，再行確切的創(chuàng)傷修復(fù)手術(shù)。

隨著全世界 DCS 策略治療創(chuàng)傷失血性休克經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的豐富，其搶救成功率高、嚴(yán)重并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯 。據(jù)此，本文結(jié)合筆者治療體會(huì)并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)對(duì) DCS治療創(chuàng)傷失血性休克的策略進(jìn)行介紹。

1 損傷控制的理念及其發(fā)展

“損傷控制”一詞源于美國(guó)海軍，是解決受損軍艦如何維持航行以完成任務(wù)或返回泊地的一種策略。在醫(yī)療行業(yè)，最早的“損傷控制”概念由Rotondo 在 1993 年提出。 DCS 要求對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者應(yīng)優(yōu)先施行簡(jiǎn)單快速的救命手術(shù)以控制出血和感染，待機(jī)體的狀態(tài)有所恢復(fù)后再行二期確切的手術(shù)修復(fù)。事實(shí)上，在損傷控制這一概念問(wèn)世之前，其理念早已應(yīng)用于臨床實(shí)踐。比如，流行于二
戰(zhàn)時(shí)期的肝損傷填塞止血法，是控制大出血的一期損傷控制手術(shù) ；腸道損傷的一期造瘺手術(shù)，是控制感染的一期損傷控制手術(shù)。這兩種方法是急診損傷
控制手術(shù)的典型代表。隨著應(yīng)用和研究的深入，損傷控制還演化派生出了許多新概念，如損傷控制神經(jīng)外科（damage control neurosurgery， DCNS），損
傷控制骨科（damage control orthopedics，DCO）等，成為相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)救治患者的重要理念。

2? 損傷控制的理論依據(jù)

2.1? 創(chuàng)傷后細(xì)胞水平的“休克級(jí)聯(lián)反應(yīng)”

嚴(yán)重創(chuàng)傷本身可以導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。當(dāng)機(jī)體遭受創(chuàng)傷、休克、缺血 - 再灌注等打擊時(shí)，損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）由受損組織大量產(chǎn)生。機(jī)體固有免疫系統(tǒng)通過(guò)感知DAMP，經(jīng)由胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑和胞外的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)導(dǎo)致全身性促炎因子的釋放以及白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛活化。因此，當(dāng)機(jī)體任何部位發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，局部的“炎癥因子風(fēng)暴”能夠通過(guò)循環(huán)影響非創(chuàng)傷部位，造成廣泛損傷以及凝血功能紊亂。

此時(shí)，單純?nèi)萘繌?fù)蘇的治療效果可能會(huì)因細(xì)胞水腫、微血栓形成等所致的“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象”而不盡如人意，必須綜合開(kāi)展原發(fā)創(chuàng)傷控制和全身支持從而減緩或
終止休克級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

2.2? 創(chuàng)傷后整體水平的“致死三聯(lián)征”

“致死三聯(lián)征”即低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能紊亂，是繼發(fā)于創(chuàng)傷休克后組織低灌注的 3種表現(xiàn)，三者互為因果，自我延續(xù)，進(jìn)而加重休克。此時(shí)，不僅心律失常、 ARDS 等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，患者的心肺功能難以耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)帶來(lái)的打擊，同時(shí)由凝血障礙和代謝紊亂導(dǎo)致的組織出血水腫使得術(shù)野模糊、修補(bǔ)困難，加大了手術(shù)操作的難度。因此，采用損傷控制策略優(yōu)先最大限度地緩和患者的內(nèi)環(huán)境紊亂對(duì)于確?；颊呱婧吞岣叽_切手術(shù)成功率具有重要意義 。

2.2.1 低體溫 

嚴(yán)重創(chuàng)傷后的低體溫一方面是因?yàn)榛颊邆笱鞴嘧⒔档?、無(wú)氧代謝增加、運(yùn)動(dòng)障礙所造成的產(chǎn)熱減少，另一方面則是由于環(huán)境溫度低和缺乏保溫措施造成的熱量丟失。醫(yī)源性的冷液體補(bǔ)液和手術(shù)時(shí)的熱量散失也是造成低體溫的重要原因。低體溫導(dǎo)致全身細(xì)胞代謝障礙、酸中毒、組織缺氧以及凝血酶失活，同時(shí)還會(huì)抑制血小板的激活、粘附和聚集，造成凝血障礙和輸血量的增加 。

2.2.2 代謝性酸中毒 

代謝性酸中毒與創(chuàng)傷休克組織低灌注所致的細(xì)胞缺氧和乳酸堆積有關(guān)。其中，
血乳酸水平和堿剩余是評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。 代謝性酸中毒不僅會(huì)抑制心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，加重失血性休，還會(huì)導(dǎo)致凝血因子尤其是Ⅶ a 因子、Ⅴ a/ Ⅹ a 因子和Ⅶ a/FT 復(fù)合體的活性明顯下降。當(dāng)pH 降至 7，凝血因子活性已降至正常的 10%。

2.2.3 凝血功能紊亂

20%~30% 的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者會(huì)出現(xiàn)凝血功能紊亂，是造成創(chuàng)傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故又稱之為創(chuàng)傷性凝血病（traumainduced coagulopathy）。既往認(rèn)為創(chuàng)傷性凝血病是由補(bǔ)液導(dǎo)致血液稀釋和凝血成分消耗所致，而目前的研究表明，組織損傷可直接引發(fā)凝血功能紊亂，繼而激活炎癥通路導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和抗凝激活，在低體溫、酸中毒和低血鈣的協(xié)同作用下，促凝、抗凝、纖溶系統(tǒng)等全身凝血成分均受到嚴(yán)重?fù)p害，最終造成難以控制的出血。

3? 損傷控制的技術(shù)路線

3.1 損傷控制的決策

當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致患者生理功能發(fā)生嚴(yán)重紊亂，即使技術(shù)上能達(dá)到Ⅰ期修復(fù)和解剖重建，機(jī)體也難以承受復(fù)雜和長(zhǎng)時(shí)間的修復(fù)重建手術(shù)，此種情況必須采取 DCS 模式處理 。目前， DCS 公認(rèn)的適應(yīng)證是患者出現(xiàn)致死三聯(lián)征中的一種或多種表現(xiàn)，因?yàn)榇藭r(shí)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間將加劇患者失血和熱量喪失，陷入致死三聯(lián)征的惡性循環(huán)。致死三聯(lián)征的客觀指標(biāo)為：（1）凝血障礙：APTT 延長(zhǎng)（>60 s），PT 延長(zhǎng)（>19 s）；（2）中心溫度 <34℃ ；（3）代謝性酸中毒="" ：=""><7.20、堿缺乏 bd="">12 mmol/L。然而，近年來(lái)認(rèn)為 DCS 需要預(yù)見(jiàn)性地解決隱匿性生理紊亂以避免情勢(shì)難以挽回。因此，在急性嚴(yán)重創(chuàng)傷的情況下，所有患者最初都應(yīng)考慮采用DCS 策略進(jìn)行管理，而不應(yīng)一味參照嚴(yán)格的適應(yīng)
證。

考慮采用 DCS 策略的病因可歸納為以下 3 個(gè)方面 ：①多發(fā)傷，如 ：軀干高能量鈍性傷、軀干多發(fā)性穿透?jìng)?、?yán)重腹部傷合并顱腦損傷。②嚴(yán)重血管損傷，如 ：肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主肝破裂、多體腔出血、復(fù)蘇輸液量≥ 12 000 mL 或輸血量≥4 000 mL。③其他復(fù)雜損傷，如：嚴(yán)重戰(zhàn)傷、骨盆骨折血管破裂或開(kāi)放性骨盆骨折、胰十二指腸嚴(yán)重毀損傷。出現(xiàn)上述情況時(shí)，患者往往處于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定的狀態(tài)。而外科醫(yī)生此時(shí)也面臨手術(shù)處理優(yōu)先順序難以決定、腹腔臟器水腫嚴(yán)重、手術(shù)難以短期結(jié)束的問(wèn)題，導(dǎo)致確定性手術(shù)無(wú)法順利實(shí)施。因此，當(dāng)出現(xiàn)以上情況，即使患者的生理指標(biāo)未達(dá)到致死三聯(lián)征的程度，也應(yīng)該根據(jù)情況盡早開(kāi)展 DCS，從而避免盲目手術(shù)后進(jìn)退兩難的境地。

3.2? 控制出血、預(yù)防感染的快速手術(shù)

DCS 第一階段強(qiáng)調(diào)控制出血、預(yù)防感染的快速手術(shù)的重要性。治療經(jīng)驗(yàn)表明，在控制出血之前，即使進(jìn)行充足補(bǔ)液，患者的生理功能也極難恢復(fù)。因此，迅速控制出血是 DCS 的最重要的任務(wù)。根據(jù)損傷的部位，在院前止血可靈活選用敷料、止血帶和骨盆外固定帶等簡(jiǎn)單方法。入院后，應(yīng)立即在抗休克的同時(shí)進(jìn)行傷部探查，血壓平穩(wěn)的患者應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下行 CT 掃描檢查明確損傷部位，然后采用紗布填塞、結(jié)扎或縫扎、氣囊壓迫、血管介入栓塞等方法進(jìn)行止血，遵循的原則是快速有效（理論上在 1 h 以內(nèi)），避免復(fù)雜的血管重建和組織修補(bǔ)。

近年來(lái)，動(dòng)脈造影栓塞（angiographic embolization,AE）技術(shù)在實(shí)施 DCS 的患者中得到廣泛運(yùn)用，兼具止血確切和創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，在實(shí)質(zhì)臟器深部多點(diǎn)出血的治療方面具有重要作用。主動(dòng)脈球囊阻斷雖然存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，但當(dāng)簡(jiǎn)單介入治療失敗時(shí)，它是一個(gè)針對(duì)腹部、盆腔和下肢出血的有效措施 。 

CRASH-2 試驗(yàn)表明，氨甲環(huán)酸（TXA）可以通過(guò)抑制血塊降解降低復(fù)蘇期間的失血量，進(jìn)而減少出血患者的病死率。氨甲環(huán)酸使用方法是在傷后 3 h 內(nèi)靜脈給予 1 g，然后在 8 h 內(nèi)再輸注 1 g。有關(guān)其他促凝劑的療效仍有待研究。以肝損傷為例，針對(duì)明確表淺的出血點(diǎn)可給予結(jié)扎或縫扎止血。填塞止血作為傳統(tǒng)手段，兼?zhèn)涫r(shí)和止血確切的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)列為出血嚴(yán)重時(shí)的首選方法盡早實(shí)施 。暫時(shí)鉗夾肝門(mén)亦是緊急止血的有效方法之一。肝動(dòng)脈非離斷傷時(shí)，若情況允許，可在血管壁壞死前早期行側(cè)面修補(bǔ)。對(duì)于難以控制的門(mén)靜脈破裂，極端情況下也可采用結(jié)扎聯(lián)合臨時(shí)靜脈轉(zhuǎn)流的方式盡可能減少腸道淤血造成的損傷。

預(yù)防感染既是 DCS 早期的重點(diǎn)，也為后續(xù)的ICU 復(fù)蘇和確切手術(shù)創(chuàng)造了條件、贏得了時(shí)間。方法是采取清創(chuàng)、結(jié)扎和引流的方式快速終止外源污染和空腔器官內(nèi)容物對(duì)組織的污染，注意保護(hù)覆蓋創(chuàng)面，減少組織暴露，進(jìn)而減少體液、熱量的丟失減少和后續(xù)的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 ICU 損傷控制復(fù)蘇

DCS 第二階段即 ICU 復(fù)蘇治療。首次手術(shù)后，威脅患者生命的急性大出血已得到控制，但是患者仍存在由于創(chuàng)傷和失血等導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和通氣障礙，以及繼發(fā)的低體溫、酸中毒和凝血障礙等。因此，此階段損傷控制的目標(biāo)非常明確，即改善循環(huán)和通氣，重建患者生理模式，為患者能夠耐受二次手術(shù)的打擊奠定基礎(chǔ)。

3.3.1 ICU 機(jī)械通氣

ICU 設(shè)立的初衷是便于對(duì)呼吸衰竭患者集中治療和護(hù)理，后逐漸發(fā)展為綜合各
專科急危重癥搶救措施、提供多臟器支持的監(jiān)護(hù)單元，而呼吸支持始終占據(jù)重癥監(jiān)護(hù)的核心地位。與此對(duì)應(yīng)，缺氧也是致死三聯(lián)征惡性循環(huán)中的癥結(jié)。

為保證患者氧供，防止組織缺氧性損害加劇，機(jī)械通氣應(yīng)作為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者首選的通氣方法。機(jī)械通氣不但能應(yīng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者自主呼吸障礙（如 ：中樞性呼吸抑制、胸壁浮動(dòng)）的情況，降低腦疝、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，還可憑借其可靠、高效的供氧優(yōu)勢(shì)有效提高患者氧飽和度，間接改善患者各項(xiàng)生理指標(biāo) 。

3.3.2 止血性復(fù)蘇

止血性復(fù)蘇是在休克補(bǔ)液中加用新鮮冰凍血漿、血小板及其他凝血因子，兼顧
解決低灌注和創(chuàng)傷后凝血障礙兩個(gè)問(wèn)題。對(duì)于高死亡風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷休克患者，由于大量失血、凝血因子消耗和血小板計(jì)數(shù)降低，通過(guò)輸注血液制品預(yù)防凝血功能障礙有利于改善預(yù)后。目前推薦使用的止血性復(fù)蘇策略為將紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿和血小板以1 ∶ 1 ∶ 1 的比例作為大規(guī)模輸血的方案 ?？紤]到輸血的不利影響，醫(yī)生需要明確判斷患者凝血功能狀態(tài)才能決定是否進(jìn)行止血性復(fù)蘇，原則上應(yīng)避免血液制品不必要的應(yīng)用 。目前已有關(guān)于輸血引起免疫系統(tǒng)紊亂、導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的報(bào)道。因此，止血性復(fù)蘇的前提是患者確有凝血紊亂或有發(fā)展為凝血紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確識(shí)別是治療的關(guān)鍵。然而，傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如凝血酶原時(shí)間（PT）和活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）并不能作為凝血功能障礙的證據(jù)。血栓彈力圖（TEG）作為一項(xiàng)新技術(shù)，通過(guò)分析血小板功能，凝血強(qiáng)度和纖維蛋白溶解產(chǎn)物，可以快速進(jìn)行凝血功能的整體評(píng)估，具有較高的敏感度和特異度，對(duì)開(kāi)展止血性復(fù)蘇具有較好的指導(dǎo)意義 。

3.3.3 限制性液體復(fù)蘇 

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為大量補(bǔ)液以快速升高血壓、維持循環(huán)是治療創(chuàng)傷失血性休克患
者的金標(biāo)準(zhǔn)，然而隨著臨床實(shí)踐的深入，液體復(fù)蘇本身對(duì)凝血功能的影響逐漸引起重視和警惕 。補(bǔ)液后的血容量迅速增加不僅會(huì)稀釋血液，還可能使已形成的血凝塊脫落，造成再次出血 。目前認(rèn)為，限制性液體復(fù)蘇通過(guò)控制補(bǔ)液速度，維持患者收縮壓在 90 mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，既可緩解組織灌注不足減輕酸中毒和低體溫，也可以避免對(duì)內(nèi)環(huán)境代償過(guò)程的強(qiáng)烈干擾，能增加患者的生存機(jī)會(huì)，減少術(shù)中出血 。但當(dāng)患者合并頭部損傷，維持腦血流灌注壓力應(yīng)放在治療的首位，因?yàn)檫@類患者通常對(duì)低血壓耐受性較差，不宜采用低壓復(fù)蘇策略。

3.4? 計(jì)劃性確切手術(shù)

第三階段即確定性修復(fù)重建手術(shù)。 ICU 復(fù)蘇階段存在一個(gè)中轉(zhuǎn)確切手術(shù)的時(shí)間窗，即患者生理狀態(tài)恢復(fù)至相對(duì)平穩(wěn)足以耐受手術(shù)到患者損傷的組織器官由于長(zhǎng)時(shí)間缺乏血供而不能修復(fù)的期限。如何確定轉(zhuǎn)出 ICU 行確切手術(shù)的時(shí)機(jī)具有重要意義 ?，F(xiàn)普遍認(rèn)為，首次救命手術(shù)后 24~48 h 是實(shí)施確切修復(fù)手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。雖然此時(shí)患者生理狀態(tài)仍有波動(dòng)，但若持續(xù)保守治療，病情將更趨惡化，存在發(fā)展為 SIRS 和 MODS 的風(fēng)險(xiǎn)。因此，經(jīng)復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后，患者需要再次進(jìn)入手術(shù)室，由專科醫(yī)生實(shí)施全面探查、移除填塞物以及實(shí)施確定性的修復(fù)和重建手術(shù)。

目前， DCS 已在各個(gè)?？浦械玫綇V泛應(yīng)用。損傷控制骨科原則為初始、快速、暫時(shí)的骨折固定，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行確定性處理。損傷控制骨科一期損傷控制手術(shù)多為外固定支架固定術(shù)，例如對(duì)股骨干骨折先作簡(jiǎn)單支架外固定，以后再改為內(nèi)固定 ，由于可局麻置釘，對(duì)受傷機(jī)體干擾極小，因此，在搶救患者時(shí)可同時(shí)實(shí)施，固定后有利于患者的搬運(yùn)、護(hù)理，并避免了骨斷端的活動(dòng)對(duì)組織的進(jìn)一步損傷，優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)。但由于實(shí)施后骨斷端基本不能保證解剖復(fù)位，其缺點(diǎn)也非常明顯 ：在骨斷端沒(méi)有復(fù)位的情況下，時(shí)間稍長(zhǎng)，固定鋼針就會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)，導(dǎo)致復(fù)位失敗和細(xì)菌感染，后者的危害性重則引發(fā)全身感染導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，輕則局部感染導(dǎo)致二期確定性手術(shù)時(shí)并發(fā)骨髓炎。 通過(guò)激光定位導(dǎo)航技術(shù)局麻下精準(zhǔn)置釘 ，并結(jié)合 3D 打印外支架的精準(zhǔn)復(fù)位， 有望使這個(gè)問(wèn)題得到較好的解決。對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折合并失血性休克用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞加骨盆外固定支架制動(dòng)，經(jīng) ICU 復(fù)蘇情況好轉(zhuǎn)， 2~7 d 后再做骨盆內(nèi)固定手術(shù)。連枷胸可先用懸吊牽引糾正反常呼吸改善通氣和低氧血癥，經(jīng) ICU 復(fù)蘇生理狀況改善后，再行肋骨內(nèi)固定。

損傷控制神經(jīng)外科也已廣泛應(yīng)用于重大創(chuàng)傷，例如先做鉆顱減壓，胸腹等致命傷止血和經(jīng) ICU復(fù)蘇后，再行確定性開(kāi)顱手術(shù)。眼外傷 DCS 為清洗和關(guān)閉傷口，防治感染，處理其他致命損傷，并使用激素治療， 7~10 d 后行確切重建手術(shù)。此時(shí)術(shù)中出血明顯減少，視力恢復(fù)機(jī)會(huì)增高。

4? 存在的困難與展望

盡管 DCS 在嚴(yán)重創(chuàng)傷的治療中具有一定優(yōu)勢(shì)，但是 DCS 的分期治療策略的確延長(zhǎng)了患者的治療和恢復(fù)時(shí)間，手術(shù)之間損傷器官的病理狀態(tài)、出血和感染都將導(dǎo)致患者病情惡化 。總體而言，改良和發(fā)展 DCS 的關(guān)鍵在于兩點(diǎn) ：一是通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)的創(chuàng)新 ；提高損傷組織器官的一期確定性治療比率，如頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的患者可在血管介入手術(shù)下一期確定性實(shí)施支架成形術(shù)，避免了沒(méi)有該技術(shù)時(shí)等待二期手術(shù)期間腦組織病理狀態(tài)導(dǎo)致病情惡化 ；而前述的利用激光定位導(dǎo)航技術(shù)和 3D 打印技術(shù)實(shí)施四肢多發(fā)骨折的一期確定性治療，無(wú)疑
避免了等待二期手術(shù)期間感染導(dǎo)致的病情惡化。二是如何確定 ICU 中轉(zhuǎn)確切手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，縮短組織器官病理狀態(tài)、出血和感染導(dǎo)致病情惡化的時(shí)間窗，而這取決于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、血液、分泌物標(biāo)本準(zhǔn)確識(shí)別患者生理狀態(tài)的水平，以及對(duì)麻醉科、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、可能采用的新的微創(chuàng)技術(shù)的綜合判斷。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，以及大數(shù)據(jù)技術(shù)的進(jìn)步，相信在上述兩點(diǎn)方面都會(huì)有較快較大的發(fā)展，從而提高損傷控制外科的水平，造福嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。