（一）院前DCR

院前實施救命措施應(yīng)遵循ABCs法則，即氣道和頸椎保護、呼吸和循環(huán)功能維持。據(jù)統(tǒng)計，院前DCR技術(shù)按使用頻率從高到低依次排序，依次為氨甲環(huán)酸應(yīng)用、氣管插管、骨內(nèi)輸液、保溫和高級生命支持等^[2]。院前應(yīng)盡可能減少非救命的干預(yù)措施，以避免浪費時間而延誤轉(zhuǎn)運患者到創(chuàng)傷中心。

院前轉(zhuǎn)運時間是決定院前復(fù)蘇策略的基礎(chǔ)。對于預(yù)計轉(zhuǎn)運時間<20 min的患者，晶體液復(fù)蘇應(yīng)以收縮壓80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為目標值。對于預(yù)計轉(zhuǎn)運時間≥20 min的患者，晶體液復(fù)蘇應(yīng)以收縮壓100 mmHg為目標值。一項隨機對照研究證實，和平時期大城市內(nèi)，由于能快速轉(zhuǎn)運到醫(yī)院（平均院前轉(zhuǎn)運時間為15 min），軀干穿透傷患者在手術(shù)室才開始的延遲晶體輸注比院前開始的晶體液輸注生存率更高^[4]。因此，過去強調(diào)的休克患者在等待輸血前輸注2 L晶體液擴容的做法已不再推薦。但對于嚴重創(chuàng)傷患者，尤其是院前轉(zhuǎn)運時間較長者，包括控制出血、氣道控制、體溫管理等受傷后最早實施的院前生命支持，仍是嚴重創(chuàng)傷患者能送達醫(yī)院的前提，對于改善嚴重創(chuàng)傷患者的預(yù)后具有重要意義。

由于院前階段出血尚未控制，過度積極的晶體液復(fù)蘇可能延長院前時間和增加失血，此時應(yīng)遵循DCR策略，DCR應(yīng)貫穿現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運途中和到達創(chuàng)傷中心后的緊急救治全過程。DCR包括允許性低血壓、限制性晶體液復(fù)蘇、等比例血液制品輸注的止血復(fù)蘇等。允許性低血壓是指在出血控制前可允許收縮壓維持在較低水平（收縮壓80~90 mmHg），通常對于清醒得可捫及橈動脈搏動的傷員可不補液；除血液制品輸注外，止血復(fù)蘇包括輸注有限的晶體，建議傷后前6 h晶體輸注<3 L，以避免凝血因子的稀釋、加重傷員凝血功能障礙等；注意停用阿司匹林和非甾體類抗炎藥物等抗血小板藥物和防止低體溫等^[1]。

2019年美國西部創(chuàng)傷協(xié)會發(fā)布了成人創(chuàng)傷后院前復(fù)蘇流程^[5]。要求在轉(zhuǎn)運創(chuàng)傷患者時，應(yīng)建立靜脈通道，如果收縮壓≥100 mmHg、心率≤110次/min，無出血跡象，則不需要輸注晶體液，僅按25~50 mL/h輸注液體維持靜脈通道通暢即可，或者用肝素帽封堵。但若收縮壓<100 mmHg、心率>110次/min及有出血風(fēng)險，則應(yīng)進行液體復(fù)蘇。如果能獲得紅細胞、血漿等血液制品，對于存在失血性休克風(fēng)險、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，院前輸注血漿被證明是安全的，有助于維持收縮壓≥100 mmHg，降低病死率^[6,7,8]。如果不能獲得血液制品，或者輸注血液制品后仍然存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，在根據(jù)致傷機制、格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow Coma Scale, GCS）評分和查體等考慮存在創(chuàng)傷性腦損傷時，應(yīng)輸注晶體液維持收縮壓> 100 mmHg，并使用氨甲環(huán)酸^[5]。

（二）院內(nèi)DCR

輸血在降低大出血傷員傷亡率中的重要性可以比肩外科止血。容量復(fù)蘇時應(yīng)優(yōu)先輸注血液制品，更有利于傷員生命體征的維持及后續(xù)治療。據(jù)統(tǒng)計，大量輸血是所有患者中第5位（前4位為氨甲環(huán)酸使用、氣管插管和/或機械通氣、神經(jīng)外科手術(shù)和脊柱保護）、嚴重創(chuàng)傷患者中第4位（前3位為神經(jīng)外科手術(shù)、氣管插管和/或機械通氣、氨甲環(huán)酸使用）的救命措施^[2]。在戰(zhàn)時或平時嚴重創(chuàng)傷患者早期、大量的等比例成分輸血可改善患者的生存率，為達到這一目的，創(chuàng)傷中心應(yīng)制定合適自身軟件和硬件條件的輸血臨床路徑，并持續(xù)改進，才能保證快速而穩(wěn)定地執(zhí)行該路徑，在短時間內(nèi)輸注大量血液制品。實施大量輸血方案時，通常'喜新厭舊'，盡可能使用新鮮的血液，以及早糾正創(chuàng)傷性凝血病。

注射用重組人凝血因子VIIa在戰(zhàn)時和平時DCR中被廣泛使用，使用指征包括凝血功能障礙導(dǎo)致的廣泛出血，經(jīng)DCR后凝血功能無法改善、合并凝血病、有抗凝藥物使用的創(chuàng)傷后出血以及因地理位置偏遠無法獲取血液制品的情況。但應(yīng)明確VIIa因子不能替代外科手術(shù)止血，不能因其使用而延遲手術(shù)時間；同時應(yīng)注意VIIa因子要發(fā)揮有效凝血作用應(yīng)基于輸注足量的血小板或凝血因子且血pH值應(yīng)>7.2，必要時可重復(fù)給藥^[1]。

嚴重創(chuàng)傷患者救治團隊通常由外科醫(yī)師主導(dǎo)，外科醫(yī)師除了精通手術(shù)技能，還應(yīng)熟悉輸血策略和技術(shù)，決定大量輸血方案的啟動和停止。對于戰(zhàn)傷或和平時期槍傷患者入院時至少25%已經(jīng)出現(xiàn)凝血病，DCR的重點應(yīng)聚焦于凝血病的糾正，美軍提出預(yù)測大量輸血的指征包括收縮壓≤90 mmHg、心率≥120次/min、穿透傷、腹腔創(chuàng)傷重點超聲評估法（focussed assessment sonograph for trauma，F(xiàn)AST）陽性；出現(xiàn)以下因素中的2個則需要大量輸血幾率>35%：心率>105次/min、收縮壓<110 mmHg、pH值<7.25、紅細胞壓積< 32%。需要大量輸血的傷情包括無法控制的軀干、腋窩或腹股溝出血，近端肢體毀損性截肢和軀干穿透傷，近端肢體毀損性截肢≥2個，大量失血導(dǎo)致嚴重低體溫，大面積軟組織缺損伴持續(xù)性出血，嚴重的會陰損傷或骨盆后環(huán)斷裂的骨盆骨折^[1]。

創(chuàng)傷團隊基于在手術(shù)室或ICU中的血栓彈力圖檢測結(jié)果確定何時停止大量輸血方案，而在外科止血成功后，DCR也就終止，取而代之的是積極、足量復(fù)蘇，盡快到達復(fù)蘇終點以糾正酸中毒、低體溫和凝血病，穩(wěn)定患者的生理狀況。

（一）院前DCS

成功的復(fù)蘇措施離不開同時控制出血和嚴重污染等致命三聯(lián)征的源頭。院前DCS包括使用止血帶、止血夾、交接部位壓迫止血裝置、胸腔穿刺、胸腔閉式引流等。據(jù)統(tǒng)計，院前損害控制措施按使用頻率從高到低排序依次為頸椎等脊柱保護、骨盆帶、胸腔閉式引流、直接壓迫止血等^[2]。這些技術(shù)主要是控制或減緩出血、減輕胸腔壓力等，但前提是正確使用，才能發(fā)揮效能，穩(wěn)定生命體征。止血帶的使用已成為院前肢體出血的標準方法，首先是要及時使用，避免反復(fù)出血其他措施無效才使用；其次需要有足夠的壓力，確保止血遠端脈搏搏動完全消失，未達此要求則僅完全壓迫靜脈反而增加失血量。

不可壓迫致命性出血(non-compressive hemorrhage, NCH)的發(fā)生部位主要在四肢-軀干交界部位（頸、肩、腋窩、會陰、臀部、臀區(qū)和腹股溝區(qū)等）及軀干（胸腔、腹腔和骨盆部）。此類不可壓迫性出血常規(guī)止血帶無法使用，目前發(fā)達國家已研發(fā)出包括戰(zhàn)備鉗(combat ready clamp，CRoC^TM)、交界部位緊急救治裝置(junctional emergency treatment tool，JETT^TM)、SAM交界部位止血帶(SAM junctional tourniquet，SAM-jt^TM)和腹主動脈交界部位止血帶(abdominal aortic junctional tourniquet，AAJT^TM)等一系列止血裝置。這些裝置通過壓迫器或球囊充氣壓迫等方式，向需要阻斷血流的部位施加垂直的壓力，以壓閉下方的血管，對于腋窩、腹股溝乃至下腹部等的止血較為有效^[9]。和平環(huán)境中，復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta, REBOA）可起到類似主動脈鉗夾的效果，被認為是最有希望的、唯一可用于院前的骨盆、腹部損傷等不可壓迫性出血患者的救命技術(shù)，可贏得實施確定性止血的時間，技術(shù)操作熟練者可在6 min內(nèi)完成，通常使用≤60 min^[10]。兒童主動脈Ⅰ區(qū)（膈肌以上）的REBOA應(yīng)用可能導(dǎo)致不可逆的生理損害，故其使用時間應(yīng)更短^[11]。REBOA在暫時性控制出血、減少失血量的同時，還有助于維持心、腦等生命臟器的血供^[9]。限于阻斷區(qū)域臟器組織的缺血再灌注損傷，如何延長REBOA阻斷的時間是未來研究的方向，有研究發(fā)現(xiàn)間歇性阻斷（Ⅰ區(qū)，阻斷15 min，再通3 min，）可能有助于提高肝、脾等實質(zhì)性臟器等致命損傷的存活率^[12]。

（二）院內(nèi)DCS

對于胸、腹部等軀干損傷所致出血，緊急手術(shù)或介入是控制出血的關(guān)鍵，故應(yīng)盡快將患者送至有手術(shù)能力的創(chuàng)傷中心實施DCS手術(shù)，包括損害控制性剖腹、剖胸、骨科手術(shù)和開顱手術(shù)等。據(jù)統(tǒng)計，損害控制外科救命手術(shù)按使用頻率從高到低排序依次為神經(jīng)外科手術(shù)、剖腹手術(shù)、剖胸手術(shù)、胸腔閉式引流等^[2]。組建專業(yè)化的創(chuàng)傷中心，由以創(chuàng)傷緊急救治為主體責(zé)任的多學(xué)科團隊實施整體救治，能達成黃金時間內(nèi)控制出血和污染等外科生命支持，已成為標準模式。

損害控制性剖腹術(shù)(damage control laparotomy, DCL)是損害控制外科策略在嚴重腹部創(chuàng)傷救治中的具體應(yīng)用，第1階段是在恒溫手術(shù)室內(nèi)進行簡明手術(shù)，控制出血、污染，并采用負壓封閉引流輔助的方法暫時性關(guān)閉腹腔。大多數(shù)嚴重腹部創(chuàng)傷患者可按非DCL的方式處理，只有少數(shù)生理潛能臨近或己達極限的患者需采用DCL。影響腹部創(chuàng)傷（包括以腹部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷）救治效果的主要因素包括縮短傷后確定性手術(shù)時間、DCL、DCR、致命性三聯(lián)征的防治等，其中DCL只是重要環(huán)節(jié)之一。如果沒有高質(zhì)量完成其他環(huán)節(jié)的工作，則DCL應(yīng)用也不能產(chǎn)生明顯效果^[13]。另一方面，除需多次手術(shù)、增加患者痛苦和經(jīng)濟費用外，DCL也伴隨較高的腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生率，故應(yīng)嚴格掌握DCL適應(yīng)證，不可濫用?；?014至2015年的基線數(shù)據(jù)，6家一級創(chuàng)傷中心在2016年開展為期一年的旨在減少損害控制性剖腹術(shù)應(yīng)用的質(zhì)量改進項目^[14]，共872例急診剖腹手術(shù)，其中73%（637/872）為確定性剖腹術(shù)，24%（209/872）為損害控制性剖腹術(shù)，3%（26/872）術(shù)中死亡。在209例損害控制性剖腹術(shù)中，162例（78%）被認為是合適的，47例(22%)被認為行確定性手術(shù)是安全的。各中心DCL率為16%~34%不等，主要應(yīng)用指征包括填塞止血（90%，103/115）和血流動力學(xué)不穩(wěn)定(83%，33/40)。在初次剖腹手術(shù)時，不需要計劃性二次剖腹探查是第一次手術(shù)時唯一可以安全關(guān)腹的指征。

綜上所述，損害控制是失血性休克和致死性出血等救治的重大進步，但并非'魔法'，不可能救治所有的出血患者，也不會彌補具體實施時的策略或技術(shù)失誤。DCR的核心理念是早期積極輸注血液制品，限制晶體液的輸注以達成止血復(fù)蘇的目的。越早啟動DCR，才能越早實現(xiàn)止血目的，從而停止血液制品輸注，而不能等發(fā)生致命三聯(lián)征后才開始止血復(fù)蘇。DCS則是達成復(fù)蘇目標的基石，只有在黃金時間內(nèi)實施DCS手術(shù)，配合DCR，才能最終挽救此類嚴重創(chuàng)傷患者的生命。