對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦梗塞的患者，即腦梗塞的二級(jí)預(yù)防方面，需長(zhǎng)期服用藥物。

      抗血小板藥物

      對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性血栓來(lái)源的TIA患者，抗血小板藥物是預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中的特異性藥物。研究表明，三種不同的抗血小板藥物對(duì)卒中和/或其他血管病的預(yù)防有良好的效果。

      （1）阿司匹林

      是預(yù)防及治療卒中的最經(jīng)濟(jì)、最常用的抗血小板藥物。他通過(guò)干預(yù)血小板活化時(shí)的環(huán)氧化酶通路發(fā)揮作用。對(duì)145項(xiàng)研究包括51144名接受抗血小板治療的病人的Meta分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林可使卒中的危險(xiǎn)性降低25%。阿司匹林劑量介于160-325mg/d具有最廣泛的抗血小板功效，可能也是最有益的劑量。FDA倡導(dǎo)阿司匹林預(yù)防卒中的劑量為50-325mg/d。

阿司匹林的主要副作用為胃腸道毒性與出血，與劑量相關(guān)。但是低劑量的阿司匹林（例如50-70mg/d）也有增加出血的危險(xiǎn)性，尤其是胃腸道出血。對(duì)于由于消化不良不能耐受325mg的病人，可采用隨飯服用、使用腸溶片、或低劑量阿司匹林等措施。

      （2）氯吡格雷

      氯吡格雷抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，氯吡格雷與阿司匹林比較的CAPR IE試驗(yàn)證實(shí)，在預(yù)防AT患者的血管性事件方面，氯吡格雷略?xún)?yōu)于阿司匹林。對(duì)于既往有缺血性卒中或心肌梗死史、糖尿病以及接受降脂治療等高危患者，卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)首選波利維。推薦劑量：氯吡格雷75mg/d。較常見(jiàn)的副作用為腹瀉和皮疹，骨髓毒性較小。

      （3）雙嘧達(dá)莫和阿司匹林

      從理論上講，環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林與環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達(dá)莫(Dipyri-damole)聯(lián)合的藥理作用優(yōu)于二者中任何單一藥物。研究也證實(shí)，阿司匹林與雙嘧達(dá)莫(225mg／d)聯(lián)合可使卒中的危險(xiǎn)度下降37％，明顯高于單純阿司匹林組(25 mg Bid)下降18％，雙嘧達(dá)莫緩釋劑(200 mg Bid)下降16％。阿司匹林與雙嘧達(dá)莫緩釋劑聯(lián)合治療耐受性較好，為卒中預(yù)防提供了另一種選擇。

       降脂藥物

      他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防研究——SPARCL研究為他汀預(yù)防卒中再發(fā)提供了強(qiáng)有力的證據(jù),并鞏固了指南中他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的地位。中國(guó)的指南將卒中二級(jí)預(yù)防分為3層：① 極高危Ⅰ，即有缺血性卒中/TIA，同時(shí)有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)，或有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)的患者，立即啟動(dòng)他汀治療，要使用強(qiáng)化降脂劑量。使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/dl)或LDL-C降低幅度>40%；② 極高危Ⅱ，即有缺血性卒中/TIA，伴有冠心病、糖尿病、不能戒煙或代謝綜合征之一者，使用他汀要根據(jù)血漿膽固醇水平，當(dāng)LDL-C>2.1 mmol/L(80 mg/dl)時(shí),開(kāi)始使用他汀，劑量和目標(biāo)值與極高危Ⅰ相同；③ 其他所有缺血性卒中/TIA患者為高?；颊?，當(dāng)LDL-C水平>2.6 mmol/L(100 mg/dl)時(shí)，開(kāi)始使用他汀，使用標(biāo)準(zhǔn)降脂劑量，使LDL-C降低30~40%，如用立普妥即為10~20 mg，LDL-C靶目標(biāo)值為<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。

      抗凝藥物

      (1)對(duì)于心源性卒中的影響

      房顫是心源性卒中最常見(jiàn)的原因，10 %～20 %的房顫患者將在其未來(lái)病程中發(fā)生嚴(yán)重的致殘性腦卒中。華法令(Warfarin)是一種劑量調(diào)整性的口服抗凝藥物，可用于有心房纖顫的缺血性卒中患者。研究表明，抗凝藥物對(duì)于有心房纖顫及近期TIA和小卒中患者的預(yù)防作用優(yōu)于阿司匹林。對(duì)于有心源性栓塞，同時(shí)禁忌口服抗凝劑的病人，建議選用阿司匹林治療。

關(guān)于抗凝的最佳強(qiáng)度問(wèn)題，近期研究發(fā)現(xiàn)INR(intemational normalized ratio)低于2．0，口服抗凝藥物的效能明顯下降。INR的靶值在2．5(2．0～3．0)為抗凝的適宜指標(biāo)。          

      (2)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性卒中的影響

      尚無(wú)充足證據(jù)證明抗凝藥物對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性卒中的影響。

      一些專(zhuān)家也建議對(duì)于正在服用抗血小板藥物而發(fā)生TIA病人，與逐漸加重的TIA病人應(yīng)抗凝治療。具有顱外頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(dissection)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)前嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄、抗磷脂抗體綜合征或腦靜脈竇血栓形成患者可能支持抗凝治療。