作者：李沐梓

來源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

缺血性腦卒中，普遍認(rèn)為是老齡化的疾病，但近年來，青年缺血性腦卒中的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)。據(jù)世界衛(wèi)生組織最近統(tǒng)計(jì)調(diào)查（WHO）顯示，青年腦卒中的發(fā)病率為（48～240）/ 10 萬(wàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的青年腦卒中占所有卒中的 13.44%。青年患者缺血性腦卒中的病因復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多樣化，甚至遠(yuǎn)多于老年人，常見的和可能原因主要有：

一、早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化作為缺血性腦卒中的主要病因之一，在青年人和老年人中都有所體現(xiàn)，目前所發(fā)現(xiàn)的大多數(shù)危險(xiǎn)因素都與早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)。這些危險(xiǎn)因素包括吸煙、酗酒、工作壓力大、高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、肥胖、高同型半胱氨酸血癥血癥、高纖維蛋白血癥、hsCRP 等。

1. 由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要成分以脂質(zhì)為主，因此血脂代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。高血壓引起血管內(nèi)皮損害，加速動(dòng)脈硬化的發(fā)展，糖尿病造成血管基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞增生，進(jìn)而導(dǎo)致微血管和大血管動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)而造成缺血性腦卒中的發(fā)生。

2. 纖維蛋白原的升高也與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，流行病學(xué)研究顯示高纖維蛋白原水平是腦血管動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。

3. 吸煙可以通過多種途徑促進(jìn)或加速動(dòng)脈硬化，是外周動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子。吸煙可干擾內(nèi)皮細(xì)胞的功能、脂蛋白代謝、凝血功能、血小板功能而加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成[2]。

4. 長(zhǎng)期中等量或大量飲酒可使血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，促使動(dòng)脈粥樣硬化過早發(fā)生。C反應(yīng)蛋白（CRP）是炎癥并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的良好指標(biāo)。

5. Al varez 等報(bào)道 hsCRP 與頸動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞水平呈正相關(guān)，不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊患者 hsCRP 水平明顯高于穩(wěn)定斑塊，有癥狀患者高于無癥狀患者[3]。

6. 高同型半胱氨酸血癥也與早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，它是青年缺血性腦卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著動(dòng)脈粥樣程度的升高而升高[4]。高同型半胱氨酸血癥可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、平滑肌細(xì)胞增殖、脂質(zhì)過氧化，這些均與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。

二、心源性腦栓塞

心源性栓塞主要包括三個(gè)方面：

1. 心臟瓣膜病和心內(nèi)膜病變：主要病因?yàn)榧?xì)菌性心內(nèi)膜炎、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、二尖瓣狹窄、二尖瓣脫垂和心肌梗死后左室附壁血栓、風(fēng)濕性心臟病。

2. 心律失常：主要為房顫和病竇綜合征。

3. 心臟手術(shù)：在手術(shù)中空氣或脂肪栓塞，在人工心臟瓣膜置換術(shù)后，瓣膜附近均可有血栓形成。

4. 卵圓孔未閉：占青年心源性卒中的一大部分，卵圓孔未閉時(shí)來自靜脈系統(tǒng)的逆行栓子可直接通過由右向左分流通道進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，造成腦栓塞。TCD 的發(fā)泡實(shí)驗(yàn)是性價(jià)比最佳的影像手段。

5. 心臟粘液瘤：女性多見。對(duì)于青年缺血性卒中、沒有腦血管病變證據(jù)，特別是竇性節(jié)律、面部廣泛雀斑、內(nèi)分泌過度活躍的患者需考慮心臟粘液瘤的可能；尤其是青年女性出現(xiàn)難以解釋的周圍神經(jīng)病變，伴血管閉塞、炎癥征象而自身抗體陰性時(shí)，需對(duì)心臟進(jìn)行檢查。

三、血液成分異常

血液高凝狀態(tài)容易導(dǎo)致血小板聚集，血栓形成。

1. 抗磷脂綜合征：以反復(fù)習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少、網(wǎng)狀青斑、反復(fù)靜脈血栓及抗磷脂抗體（APL）陽(yáng)性為特征的一組臨床綜合征。APL 陽(yáng)性的缺血性卒中患者普遍有首次發(fā)病年齡輕、合并其它危險(xiǎn)因素少、易復(fù)發(fā)和多灶性等特征。

2. 高黏血癥：各種原因所致的高黏血癥均可導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生，如紅細(xì)胞增多癥、骨髓增生異常綜合征、異常蛋白質(zhì)血癥等。

3. 蛋白 C 和蛋白 S 缺乏癥：蛋白 S 和蛋白 C 系統(tǒng)是體內(nèi)平衡凝血過程、防止血栓形成的重要天然抗凝系統(tǒng)，其缺乏易造成血液的高凝狀態(tài)，從而誘發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生。

此外，妊娠期及產(chǎn)褥期異常、口服避孕藥近年來被密切關(guān)注，這些均與缺血性腦卒中患者凝血機(jī)制異常有關(guān)?？诜茉兴幹写萍に乜捎绊懱?、脂肪代謝而使血脂增高、使血液中多種凝血因子升高、血粘度升高，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。妊娠后期及產(chǎn)褥期血液處于高凝狀態(tài)，這些均容易致使血栓形成[5]。

四、腦血管痙攣

腦血管痙攣容易導(dǎo)致腦血流動(dòng)力學(xué)異常，容易導(dǎo)致低關(guān)注，進(jìn)而容易導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。青年人患偏頭痛時(shí)常易合并腦梗死，可能與血管痙攣有關(guān)。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥。

五、炎癥性動(dòng)脈病變

炎癥性動(dòng)脈病變是一組由不同病因引起血管壁炎癥和壞死改變的臨床疾病，主要包括大動(dòng)脈炎、變態(tài)反應(yīng)性疾病和特異性感染（如梅毒、帶狀皰疹、瘧疾、鉤端螺旋體）、非特異性感染（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。

六、煙霧病

又稱腦底異常血管網(wǎng)病，是一種病因未明的慢性腦血管狹窄或閉塞性疾病。其特點(diǎn)是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞，并有腦底部纖細(xì)的網(wǎng)狀新生血管形成。日本及韓國(guó)患者發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，一是在4歲左右的兒童期，二是在30～40歲時(shí)的中年期，在我國(guó)以男性多見，成人青壯年為主[6]。

七、遺傳因素

遺傳性疾病是青年腦卒中的少見病因，主要包括線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作、伴腦淀粉樣血管病、皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病、家族性 Sneddon 綜合征、原發(fā)性蛋白 C 及蛋白 S 缺乏、纖維肌層發(fā)育不良等。

盡管如此，目前仍然有 10-20% 左右的病人未找到明確的病因。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Lu JT, Creager MA. The relationship of cigarette smoking to peripheral arterial disease [J]. Rev Cardiovasc Med, 2004, 5（4）： 189-193.

[3] Alvarez GB, Ruiz C, Chaeon P, et al. High-sensitivity C-reactive protein in high-grade  carotid  stenosis: risk marker for unstable carotid plaque [J]. J Vasc Surg, 2003, 38（5）： 1018-1024.

[4]王慧紅， 任麗喬。 高同型半胱氨酸血癥及頸動(dòng)脈粥樣硬化與青年腦梗死的關(guān)系探討[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志， 2008, 6（6）：739-740.

[5] Treadwell SD, Thanvi B, Robinson TG. Stroke in pregnancy and the puerperium [J]. Postgrad Med J , 2008, 84 （991） : 238-245.

[6] 賴添強(qiáng)， 陳德基， 錢瑞菱， 等。 煙霧病17例的腦血管造影和CT影像分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2001, 12: 77-80.