病例1

一例80歲男性患者因頭暈、心悸入院，26年前曾診斷前間壁心肌梗死。入院查體：心率120次/分，血壓95/60 mmHg。心電圖提示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（圖1）。

圖1. 入院時(shí)心電圖提示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

當(dāng)看到這樣一份棘手的心電圖，我們初步診斷寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。寬QRS 波心動(dòng)過(guò)速是指QRS 波時(shí)限≥120 ms、心率>100次/分 的心動(dòng)過(guò)速，包括室性心動(dòng)過(guò)速、室上速伴束支傳導(dǎo)阻滯、室上速伴預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速、室上速伴差傳等。

病因如此之多，治療策略更是截然不同。首先要判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，不穩(wěn)定者，盡快電復(fù)律；穩(wěn)定者，若為室性心動(dòng)過(guò)速首選靜脈使用胺碘酮，若為非室性心動(dòng)過(guò)速，則選擇延緩房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物。

接下來(lái)可以通過(guò)病史進(jìn)行初步鑒別，最有價(jià)值的病史：合并心肌梗死時(shí)高度提示室性心動(dòng)過(guò)速。心梗 寬QRS心動(dòng)過(guò)速，出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速的可能性為98%。除病史外，有相當(dāng)多通過(guò)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行鑒別的方法，包括Brugada四步法、Antunes三步法及新四步法（Vereckei 四步法），但這些診斷流程紛繁雜亂，剛進(jìn)入臨床的醫(yī)生以及非專(zhuān)科醫(yī)生很難快速做出最合理的臨床診斷。

選擇應(yīng)用Lewis導(dǎo)聯(lián)之后，心電圖可以清晰顯示出P波，同時(shí)可以看出P波與QRS波無(wú)關(guān)，存在房室分離，診斷室性心動(dòng)過(guò)速，給予電復(fù)律治療后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。

圖2. Lewis導(dǎo)聯(lián)：黑色箭頭指示P波，P波和QRS波無(wú)關(guān)

病例2

一例52歲女性患者，因呼吸困難1天入院，既往患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)用甲強(qiáng)龍治療，入院診斷為急性呼吸窘迫及休克，應(yīng)用抗生素控制感染?；颊叻冒返馔委?0余年，具體原因不清楚。心電圖提示寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（圖3），心室率150次/分，室速或是室上速一時(shí)難以鑒別。

圖3. 寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

隨后行Lewis導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖4），顯示P波及QRS波規(guī)律出現(xiàn)，兩者有下傳關(guān)系，排除室性心動(dòng)過(guò)速。

圖4. Lewis導(dǎo)聯(lián)心電圖：黑色箭頭所示P波，P波與QRS波相關(guān)

現(xiàn)在大家一定迫不及待地想要這個(gè)心電圖的'照妖鏡'——Lewis 導(dǎo)聯(lián)了，見(jiàn)下圖。

圖5. Lewis導(dǎo)聯(lián)連接方法

Lewis導(dǎo)聯(lián)是雙極胸導(dǎo)聯(lián)：右上肢導(dǎo)聯(lián)（紅色）連接吸球放在胸骨右緣第二肋間，左上肢導(dǎo)聯(lián)（黃色）連接吸球放在胸骨右緣第四肋間，下肢導(dǎo)聯(lián)位置不變。

Lewis導(dǎo)聯(lián)可以說(shuō)是當(dāng)之無(wú)愧的心電圖'照妖鏡'，可以使隱藏起來(lái)的P波顯示的更加明顯，也可以把它看做P波的放大鏡。利用好Lewis導(dǎo)聯(lián)，可以讓P波無(wú)所遁形，讓寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷不再困難。

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是指QRS時(shí)限≥120 ms，頻率>100次/分的心動(dòng)過(guò)速，自發(fā)的連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)以上。 WCT是臨床上常見(jiàn)的心律失常，按波形可分為單形、多形和雙向性，臨床以單形性最為常見(jiàn)。單形WCT按起源部位可分為室性（His束以下，約占80%）和室上性（His束分叉以上）兩種類(lèi)型。

WCT的鑒別診斷是臨床心律失常分析的難點(diǎn)。對(duì)于寬QRS波心動(dòng)過(guò)速應(yīng)采取的臨床分析策略是：QRS波群→P波與QRS波的關(guān)系→對(duì)照發(fā)作前（后）的心電圖分析順序。

WCT的心電圖特點(diǎn)是QRS波群寬大、畸形、快速，目前有很多鑒別方法和流程圖，準(zhǔn)確率有限。P波常重疊在QRS-T波中（易被掩蓋），如能找到P波并明確其與QRS波的關(guān)系，即可對(duì)鑒別診斷有決定性的意義。為能提供鑒別診斷依據(jù)，需要與竇性心律時(shí)的波形形態(tài)進(jìn)行對(duì)照。在眾多對(duì)WCT的分析及鑒別診斷中，尋找P波是重點(diǎn)和難點(diǎn)，如能發(fā)現(xiàn)房室分離，即可確診室性心動(dòng)過(guò)速。

在臨床上，處理像寬QRS波心動(dòng)過(guò)速這些緊急情況，除了要有扎實(shí)的理論知識(shí)指導(dǎo)，還要有強(qiáng)硬的心理素質(zhì)面對(duì)突發(fā)情況，在搶救患者時(shí)不能出現(xiàn)'頭腦一片空白'的情況，要沉著冷靜，利用Lewis導(dǎo)聯(lián)尋找隱藏起來(lái)的P波，記住它，讓寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷變得簡(jiǎn)單，從容應(yīng)對(duì)棘手的心電圖。