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患者性別：男 患者年齡：61歲 簡(jiǎn)要病史：心悸、氣短2天，惡心出汗1天。癥狀間斷發(fā)作，中間未治療。 體格檢查：血壓85/50mmHg，雙肺正常。心律整齊，快速，170次/分，無(wú)雜音。下肢無(wú)水腫。 輔助檢查：心電圖 臨床診斷：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速 治療經(jīng)過(guò)：電復(fù)律。 請(qǐng)戰(zhàn)友診斷并說(shuō)明依據(jù)。根據(jù)回答情況會(huì)有小小獎(jiǎng)勵(lì)！ chwb93802 發(fā)表于 08-05 17:13 邀請(qǐng)討論7 2 有料回復(fù)(3) jiashenglee 鐵桿站友 ,專(zhuān)家心血管內(nèi)科 1.QRS寬大畸形，形態(tài)一致，速率214bpm，由于速率太快和QRS太寬所以全部心電圖不能顯現(xiàn)獨(dú)立P波，未能見(jiàn)到房室分離。 2.根據(jù)Jastrzebski法則，可見(jiàn)①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈Rs波形，計(jì)1分；②aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈大R波形，計(jì)1分；③經(jīng)測(cè)量Ⅱ?qū)?lián)RWPT60ms＞50ms，計(jì)1分。這樣總共計(jì)分是3分，診斷室性心動(dòng)過(guò)速特異性是99.6%，陽(yáng)性似然比是135.9。這種高度的特異性和陽(yáng)性似然比，與心內(nèi)電生理檢查診斷室速具有同等的診斷效力，因此Jastrzebski等認(rèn)為，只要總計(jì)分≥3分就可以有絕對(duì)把握地診斷室速而不再需要做心內(nèi)電生理檢查。綜上所述本圖診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。 3.許多鑒別寬QRSt的流程和指標(biāo)診斷的室性心動(dòng)過(guò)速，里面包含逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，這些指標(biāo)自身是不能排除逆向性房室折返速的，這就需要進(jìn)一步鑒別兩者。根據(jù)Steurer流程第二步，V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波均呈現(xiàn)qrS波形都有q波，據(jù)此就能夠可靠地排除逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，最終確定室速診斷。需要指出，Jastrzebski法則具有不同于其它流程和指標(biāo)的特點(diǎn)，只要總計(jì)分≥3分，它自身就能夠可靠地排除逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。 08-05 19:44 19 8 jiashenglee 鐵桿站友 ,專(zhuān)家心血管內(nèi)科 chwb93802 根據(jù)圖，室速可以肯定，伴室房2:1傳導(dǎo)。 我的問(wèn)題是是否有一種可能：室上速伴差傳，同時(shí)2:1逆?zhèn)鳎?div> 答：1.首先，無(wú)論什么類(lèi)型的室上速伴差傳，其QRS形態(tài)必定符合典型的束支阻滯形態(tài)，反之只要不符合典型束支阻滯形態(tài)的WCT都是室速——這是Griffith標(biāo)準(zhǔn)，本圖V1呈Rs形完全不符合典型的右束支阻滯rsR＇形態(tài)，Rs形符合室速的特征形態(tài)。無(wú)論什么類(lèi)型室上速伴差傳，激動(dòng)都起源于希氏束以上，其波前傳導(dǎo)形成的起始向量在aVR導(dǎo)聯(lián)上總是陡直向下的，反之a(chǎn)VR的大R波形是室速的特征形態(tài)——這是Vereckei標(biāo)準(zhǔn)，本圖aVR呈大R形符合室速形態(tài)。無(wú)論什么類(lèi)型室上速伴差傳，激動(dòng)都是沿著希浦氏系統(tǒng)快速傳導(dǎo)的，在Ⅱ?qū)?lián)R波峰時(shí)間（RWPT）＜50ms，反之RWPT≥50ms是室速的特征——這是Pava標(biāo)準(zhǔn)，本圖RWPT60ms符合室速形態(tài)。這三個(gè)指標(biāo)每一個(gè)單獨(dú)出現(xiàn)對(duì)于室速的特異性都是有限的，總有例外，但是如果三個(gè)指標(biāo)同時(shí)具備那么對(duì)于室速的特異性就極大提高，診斷就會(huì)毫無(wú)例外地指向室速?zèng)]有室上速伴差傳的可能性。其次，一般情況下室上速伴差傳如果存在室房逆?zhèn)?，那么室房比例一定?∶1關(guān)系室上速才能得以維持，本圖比例2∶1故不是室上速伴差傳也不是預(yù)激旁道形成逆向房室折返速，這正是利用房室分離診斷室速的原理，因此本圖具備那么多過(guò)硬的室速指標(biāo)，什么室上速伴差傳，什么預(yù)激旁道，從一開(kāi)始想都不要想。 2.丁香園我好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有來(lái)了，這次來(lái)主要是看到這份很好的WCT圖，想把Jastrzebski法則介紹給大家。這個(gè)診斷室速的方法是Jastrzebski等2015年發(fā)表在Europace上的，以前鑒別WCT的所有流程和標(biāo)準(zhǔn)都是定性的方法，只有這個(gè)法則第一次把鑒別WCT上升到定量診斷的高度，把WCT分成室速區(qū)、灰區(qū)和室上速區(qū)，只要總積分≥3分的界值，就能夠無(wú)錯(cuò)性的（error-free）診斷室速，其準(zhǔn)確性和可靠性可以代替心內(nèi)電生理檢查。例如本圖積分5分診斷室速SPE100%、 LR779.1，在這個(gè)特異性和陽(yáng)性似然比下，一切其他的可能性都不復(fù)存在，室速就成為唯一答案。當(dāng)然要熟練掌握和應(yīng)用這個(gè)法則，需要具備一定的電生理基礎(chǔ)和WCT鑒別的知識(shí)與技能。謝謝youngweiwangzi版主支持！謝謝樓主打賞！ 08-07 14:14 14 18 zisedelei 入門(mén)站友 ,心血管內(nèi)科 我不認(rèn)為是室速～這個(gè)病人間斷發(fā)作～可以自行緩解～我首先想到的是突發(fā)突止～結(jié)合心電圖看看v1導(dǎo)聯(lián)再Q(mào)RS后有切跡～是不是p波？目測(cè)基本相等！RP大于70ms，如果v1是rsr,II,III向下～是不是右側(cè)旁道的預(yù)激？從18導(dǎo)心電圖看～存在起始的寬大～僅僅是個(gè)人意見(jiàn)～歡迎拍磚 08-05 23:14 5 2 全部回復(fù)(50)按投票 | 按時(shí)間 13137905417 入門(mén)站友 ,心血管內(nèi)科 根據(jù)四葉蟲(chóng)老師的三步判斷法，AVR呈無(wú)人區(qū)電軸，寬QRS心動(dòng)過(guò)速，考慮為室性過(guò)速 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門(mén)之三：如果 AVR 導(dǎo)聯(lián)是一個(gè)單向 R 波（就是無(wú) q，無(wú) S 波）或者有一個(gè)寬大的 Q 波，幾乎就能肯定是室速。 08-05 17:38 3 5 xxx2009 入門(mén)站友 ,心血管內(nèi)科 既往史，服用過(guò)何種藥物？ 08-05 17:39 leilei96 入門(mén)站友 ,呼吸科 室速，avr主波向上 08-05 17:46 2 chwb93802 鐵桿站友 ,急診科 xxx2009 既往史，服用過(guò)何種藥物？ 矽肺病史，未服藥物。 08-05 17:46 xiaoyuejuanjuan 常駐站友 可能為起源于左室間隔下部的室速，可見(jiàn)房室分離。 08-05 18:08 1 2 bluehand 鐵桿站友 ,心血管內(nèi)科 我想唱個(gè)反調(diào)。 此患者心電圖支持室速的地方很多， 不過(guò)貌似大部分鑒別寬qrs波心動(dòng)過(guò)速的方法只是針對(duì)室速和室上速伴差傳的鑒別。像樓主這么牛的人，肯定不會(huì)拿一份室速的心電圖給我們看，而且室速已經(jīng)電轉(zhuǎn)復(fù)，也不會(huì)再做食道電生理。 從v1導(dǎo)聯(lián)可以確定qrs的起始，然后發(fā)現(xiàn)v3-v6導(dǎo)聯(lián)起始為負(fù)向，要警惕預(yù)激波的可能，結(jié)合v1主波向上，考慮左側(cè)旁路。 以上只是瞎猜的，處理我肯定還是按室速處理。 08-05 18:31 3 2 jiashenglee 鐵桿站友 ,專(zhuān)家心血管內(nèi)科 1.QRS寬大畸形，形態(tài)一致，速率214bpm，由于速率太快和QRS太寬所以全部心電圖不能顯現(xiàn)獨(dú)立P波，未能見(jiàn)到房室分離。 2.根據(jù)Jastrzebski法則，可見(jiàn)①V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈Rs波形，計(jì)1分；②aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈大R波形，計(jì)1分；③經(jīng)測(cè)量Ⅱ?qū)?lián)RWPT60ms＞50ms，計(jì)1分。這樣總共計(jì)分是3分，診斷室性心動(dòng)過(guò)速特異性是99.6%，陽(yáng)性似然比是135.9。這種高度的特異性和陽(yáng)性似然比，與心內(nèi)電生理檢查診斷室速具有同等的診斷效力，因此Jastrzebski等認(rèn)為，只要總計(jì)分≥3分就可以有絕對(duì)把握地診斷室速而不再需要做心內(nèi)電生理檢查。綜上所述本圖診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。 3.許多鑒別寬QRSt的流程和指標(biāo)診斷的室性心動(dòng)過(guò)速，里面包含逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，這些指標(biāo)自身是不能排除逆向性房室折返速的，這就需要進(jìn)一步鑒別兩者。根據(jù)Steurer流程第二步，V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波均呈現(xiàn)qrS波形都有q波，據(jù)此就能夠可靠地排除逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，最終確定室速診斷。需要指出，Jastrzebski法則具有不同于其它流程和指標(biāo)的特點(diǎn)，只要總計(jì)分≥3分，它自身就能夠可靠地排除逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。 08-05 19:44 19 8 岳陽(yáng)一心內(nèi)周醫(yī)生 入門(mén)站友 ,心血管內(nèi)科 室速可能性大，處理先按室速處理，電生理確診及消融治療，類(lèi)似病例見(jiàn)過(guò)一例，確診為左側(cè)旁道！ 08-05 19:59 1 2 bluehand 鐵桿站友 ,心血管內(nèi)科 樓上的jiashenglee老師太高大上了，佩服佩服，記不住這么多評(píng)分。 按理說(shuō)，是不是預(yù)激的程度越大，越不好鑒別? 08-05 20:04 1
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