作者：風火連城

來源：紅杏e生（公眾號ID：jcyscom）

寬QRS波心動過速的鑒別診斷歷來都是心內(nèi)科醫(yī)生比較感興趣的話題，有人說是室速，有人說是室上速合并差異性傳導，大家經(jīng)常爭論的面紅耳赤，回想起本人這些年學習的如何鑒別診斷寬QRS波心動過速的過程，總結成一句話，只能說自己是：無知者無畏。

最初接觸這個問題應該是在診斷學中關于心電圖的章節(jié)，那時候我剛接觸心電圖方面的知識，只記得當時老師講QRS波形增寬的心動過速一般來說都是室速，雖然書中也提到需要跟室上速伴室內(nèi)差異性傳導、室上速經(jīng)房室旁路前傳、旁路前傳的房室折返性心動過速等相鑒別，但對于當時的我來說這些詞語實在是太陌生，如同天書一般，當然診斷書上也未提及如何進行鑒別，只是告訴了我們室速的一些特征，如房室分離。可見心室奪獲或者室性融合波，各位原諒我當時學習不夠努力，未到圖書館去查閱相關書籍進一步學習。

很快進入臨床實習階段，我以為靠著當時那點心電圖知識能把心電圖看好，事實證明當時的我真是“too young too simple”（年少無知），果然是無知者無畏，當拿到一份寬QRS波形心動過速的心電圖，我卻完全懵了，怎么這些心電圖都沒有房室分離，都沒有心室奪獲或者室性融合波呢？現(xiàn)在想來估計就算有房室分離，以我當時的水平也找不到藏起來的P波，沒辦法只好去圖書館查閱，很快便看到了《臨床心電圖學》，在這里提到了Brugada4步法來進行鑒別（如下圖），這時候的我才知道原來診斷室速不單是只看有沒房室分離。

隨著學習的深入，讀了心內(nèi)科的研究生，由于寬QRS波心動過速并非天天見，再加上記性不好，每次碰到時總得翻翻書本看看Brugada四步法才能回憶起來，并且該方法需要逐個觀察胸導聯(lián)，花費時間較長，還需要看是否房室分離，面對各種干擾，往往有時候自己都不確定是否真的就是房室分離。

考慮到上述的種種問題，看來有必要學學新武器了，于是找到vereckei四步法以及Vereckei新四步法，或者我們叫它AVR四步法，通過學習比較后發(fā)現(xiàn)AVR四步法（見下圖）才是我需要的終極武器，不僅方法簡單，而且在診斷的可靠性方面也是很有保障，單單通過觀察AVR導聯(lián)就能輕松搞定，與前面的方法相比，所花費的時間少很多，并且再也不用一個勁找到底有沒有房室分離。

再后來，看了郭繼鴻老師對AVR導聯(lián)四步法的解讀才知道原來每一步都有著自己的機制與意義，如室速時心室除極先慢后快，室上速合并束支阻滯是心室除極先快后慢，無人區(qū)電軸等等，在這里就不一一贅述。

以上這些只是通過體表心電圖來對寬QRS波心動過速進行鑒別診斷，最終的明確當然還是需要進行心內(nèi)電生理檢查。醫(yī)學總是一個不斷學習與進步的過程，好的經(jīng)驗與技術能夠讓我們少走彎路，好了，不說了，我要繼續(xù)去“升級打怪”了，我可不想再當無知者了！