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近日，AHA/ ACC等12個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體聯(lián)合頒布了2018膽固醇管理指南（以下簡(jiǎn)稱2018指南）。對(duì)2013年美國(guó)血脂管理指南進(jìn)行更新，提出的“關(guān)鍵十條”。北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科劉梅林教授、陳夏歡副主任醫(yī)師就這一指南進(jìn)行解讀。 2018 膽固醇管理指南“關(guān)鍵十條”建議
2018指南主要包括簡(jiǎn)介、高膽固醇與ASCVD、治療方式、患者分組管理、他汀安全性及不良反應(yīng)等八個(gè)部分，本文主要對(duì)ASCVD防治的血脂管理進(jìn)行解讀。 劉梅林教授 01 LDL-C重要 但不是唯一的治療目標(biāo) 2018指南強(qiáng)調(diào)LDL-C是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主因，其他主要危險(xiǎn)因素如吸煙、高血壓、血糖異常、其他脂蛋白及年齡等也重要。提出可根據(jù)主要危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)增強(qiáng)因素調(diào)整降低LDL-C的治療強(qiáng)度。 與2013版指南比較，降膽固醇目標(biāo)更清晰，LDL-C水平≥70 mg/dl（≥1.8 mmol/L）成為啟動(dòng)治療的界值，LDL-C降低幅度≥50%成為ASCVD患者的治療目標(biāo)。 02 首選他汀 療效不佳時(shí)有更多選擇 2018指南推薦所有高膽固醇個(gè)體首選他汀治療，LDL-C仍≥70 mg/dl（1.8 mmol/L）時(shí)新增依折麥布和PCSK9抑制劑治療推薦。強(qiáng)調(diào)在某些特定情況下，非他汀類降脂藥物（依折麥布、膽酸螯合劑、PCSK9抑制劑）聯(lián)合他汀治療可能有用，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)目前PCSK9抑制劑存在長(zhǎng)期安全性（＞3年）尚不明確以及成本-效益比低的問題。
此外，強(qiáng)調(diào)某些亞洲人群可能對(duì)某些他汀類藥物有更大的反應(yīng)。 03 人群管理 分組分層細(xì)化治療目標(biāo) 2018指南對(duì)ASCVD的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防、高膽固醇血癥、糖尿病及特殊人群的LDL-C降低目標(biāo)及藥物選擇分別進(jìn)行推薦，對(duì)極高危人群給出更為具體的藥物治療達(dá)標(biāo)方案。 ≤75歲ASCVD患者 啟動(dòng)強(qiáng)化他汀或最大耐受劑量他汀治療使LDL-C降低幅度≥50%（I A類推薦）；如不耐受高強(qiáng)度他汀或出現(xiàn)不良反應(yīng)，使用中等強(qiáng)度他汀治療，使LDL-C降低幅度30-49%（I A類推薦）；應(yīng)用最大耐受劑量他汀治療后，如LDL-C水平仍≥1.8mmol/L，可加用依折麥布（IIa類推薦）。極高危ASCVD患者，如果使用最大耐受劑量他汀治療LDL-C水平仍≥1.8 mmol/L，可加用依折麥布治療（IIa類推薦）；如LDL-C水平仍然≥1.8 mmol/L，可以考慮加用PCSK9抑制劑治療（I類推薦）。 >75歲的老年人群 降低LDL-C治療比2013版指南更加積極，對(duì)于ASCVD患者如獲益超過風(fēng)險(xiǎn)可啟動(dòng)中度或高強(qiáng)度的他汀類藥物治療（IIa類推薦）。對(duì)于已使用高強(qiáng)度他汀治療的患者，經(jīng)上述評(píng)估，可繼續(xù)給予高強(qiáng)度他汀類藥物治療（IIa類推薦）。強(qiáng)調(diào)啟動(dòng)治療前應(yīng)評(píng)估潛在的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低、藥物不良反應(yīng)和相互作用、患者的虛弱狀態(tài)并考慮個(gè)人意愿。 糖尿病患者 無(wú)論10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，40至75歲患者使用中等強(qiáng)度他汀治療（I類推薦）。合并多個(gè)ASCVD危險(xiǎn)因素時(shí)，使用高強(qiáng)度他汀治療以達(dá)到LDL-C水平降低幅度≥50%（IIa推薦）。10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥20%，在最大耐受劑量他汀治療的基礎(chǔ)上，可加用依折麥布治療以達(dá)到LDL-C水平降低幅度≥50%（IIb推薦）。＞75歲糖尿病患者，經(jīng)臨床醫(yī)生與患者充分討論，潛在獲益超過風(fēng)險(xiǎn)，可考慮啟動(dòng)他汀治療（IIb類推薦）。 ASCVD一級(jí)預(yù)防 推薦全人群均應(yīng)評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，保持健康生活方式。鼓勵(lì)醫(yī)患溝通，進(jìn)行ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物治療的潛在益處、潛在的不良影響和藥物-藥物相互作用，結(jié)合患者的偏好做出個(gè)性化的治療決策。根據(jù)不同的ASCVD危險(xiǎn)分層，確定LDL-C降低目標(biāo)。 推薦40至75歲LDL-C 70-189 mg/dL(1.7-4.8 mmol/L)中等風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體，使用他汀類藥物治療降低LDL-C≥30%，高危患者降低≥50%?！?5歲的老年人群，推薦LDL-C 70 - 189 mg/dL(1.7 - 4.8 mmol/L)啟動(dòng)中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療（IIb類推薦）。76至80歲的老年人群，可考慮測(cè)量CAC，如CAC為0，避免使用他汀治療（IIb類推薦）。若治療過程中出現(xiàn)功能減退（體能或認(rèn)知功能）、合并多種疾病、虛弱或者預(yù)期壽命縮短降低了他汀治療的潛在獲益，建議停用他汀藥物（IIb類推薦）。 綜上，2018新指南簡(jiǎn)明、理性、實(shí)用、易讀，更貼近臨床實(shí)踐的需求。指南強(qiáng)調(diào)終生堅(jiān)持健康生活方式降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，他汀類藥物治療、LDL-C降低幅度≥50%或＜1.8mmol/L構(gòu)成ASCVD防治的基本策略，非他汀藥物治療作為他汀的補(bǔ)充方案，為降膽固醇治療提供了更多選擇。目前，我們身處“他汀時(shí)代”，應(yīng)學(xué)習(xí)借鑒美國(guó)指南并根據(jù)中國(guó)人群特點(diǎn)，在強(qiáng)化他汀治療的原則下，合理選擇他汀的種類和合適劑量，應(yīng)重視患者的耐受性和不良反應(yīng)，不應(yīng)盲目照搬國(guó)外指南，做好ASCVD的患者和危險(xiǎn)人群的綜合管理，使更多個(gè)體從降脂治療中獲益。  面向循環(huán)領(lǐng)域相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，致力于傳播循環(huán)領(lǐng)域前沿資訊、專家講座、專家采訪、學(xué)術(shù)新聞、會(huì)議快訊。 |
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