跗跖(tarsometatarsal, TMT)關(guān)節(jié)復(fù)合體通常也被稱為L(zhǎng)isfranc關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，參與足的縱弓和橫弓的構(gòu)成，在維持足弓的穩(wěn)定中起著重要的作用。雖然很少發(fā)生損傷，但損傷常被漏診或處理不當(dāng)常導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及足弓塌陷，足部疼痛等長(zhǎng)期功能障礙，因此早期診斷和及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委熓欠浅Ｖ匾?。人們普遍認(rèn)為，對(duì)于移位或不穩(wěn)定的Lisfranc損傷，應(yīng)采用解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定的方法治療，以獲得良好的療效，避免不良的后遺癥的發(fā)生。

Lisfranc關(guān)節(jié)是中足的重要組成部分，呈 S 型，主要由三個(gè)楔骨和骰骨（近端)及五個(gè)跖骨（遠(yuǎn)端），以及各關(guān)節(jié)間韌帶構(gòu)成。跖附關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,參與足的縱弓和橫弓的構(gòu)成，在維持足弓的穩(wěn)定中起著重要的作用。5個(gè)跖骨形成的“拱門(mén)形”結(jié)構(gòu)與第二跖骨基底的“拱頂”結(jié)構(gòu)一起共同維持整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定。如果第二跖骨與中楔骨之間發(fā)生脫位，則常伴有第三跖骨至第五跖骨脫位（圖1）。

Lisfranc關(guān)節(jié)主要韌帶包括背側(cè)韌帶、跖側(cè)韌帶和骨間韌帶，這些韌帶為跖跗關(guān)節(jié)的定提供了堅(jiān)強(qiáng)的支撐，防止足弓塌陷。①跖側(cè)韌帶的強(qiáng)度強(qiáng)于背側(cè)韌帶，所以Lisfranc損傷常見(jiàn)于背側(cè)脫位。②骨間韌帶對(duì)跖跗關(guān)節(jié)和足橫弓的穩(wěn)定維持具有重要作用，其中Lisfranc韌帶是連接于內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨間最強(qiáng)壯的骨間韌帶，決定著Lisfranc韌帶復(fù)合體的強(qiáng)度（圖2）。

跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體急性損傷約占所有骨折與脫位的0.1%-0.4%。不幸的是，此類損傷在初次評(píng)估中的漏診或誤診率將近20%。

跗跖關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷可由機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞、高處墜落或戶外運(yùn)動(dòng)(如美式橄欖球)等情況產(chǎn)生的直接或間接創(chuàng)傷導(dǎo)致。間接創(chuàng)傷最常見(jiàn)的原因是車(chē)禍，約占受傷人數(shù)的40%至45%。其他原因包括從高處摔下、與騎馬有關(guān)的事故、摩托車(chē)事故等（圖3）。

1. 直接暴力多為重物墜落砸傷及車(chē)輪碾壓所致。由于外力作用方式不同,導(dǎo)致不同的骨折、脫位類型,常合并開(kāi)放傷口及嚴(yán)重的軟組織碾挫傷,重者甚至可以影響前足或者足趾的存留。

2. 間接暴力：

①前足外展外旋損傷:當(dāng)后足固定,前足受到外展外旋應(yīng)力時(shí),其作用點(diǎn)位于第二跖骨基底內(nèi)側(cè)。外展外旋應(yīng)力如不能引起第二跖骨基底或骨干骨折,則整個(gè)跖跗關(guān)節(jié)仍可保持完整。但在力量逐漸增大時(shí),可以發(fā)生第二跖骨基底部骨折,隨之發(fā)生第2-5跖骨的外側(cè)脫位,因此第二跖骨骨折是外展外旋損傷的病理基礎(chǔ)。

②足跖屈暴力：當(dāng)踝關(guān)節(jié)以及前足強(qiáng)力跖屈時(shí),例如芭蕾舞演員用足尖站立的姿勢(shì),此時(shí)脛骨、跖骨、跗骨處在一條直線上，中足、后足有強(qiáng)有力的肌腱及韌帶保護(hù),且跖跗關(guān)節(jié)的背側(cè)是在結(jié)構(gòu)上是薄弱區(qū),其骨性的穩(wěn)定作用主要由第二跖骨來(lái)提供,此時(shí)若施加縱軸壓縮暴力,就會(huì)導(dǎo)致跖跗關(guān)節(jié)脫位。

1. 高能量損傷分類方法為Myerson改良的Hardcastle分型：

• A型損傷包括5塊跖骨的移位伴有或不伴有第二跖骨基底骨折，常見(jiàn)的移位是外側(cè)或背外側(cè)，跖骨作為一個(gè)整體移位。這類損傷常稱為同側(cè)性損傷。

• B型損傷為一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)仍然保持完整,B1型損傷的為內(nèi)側(cè)移位，有時(shí)累及楔問(wèn)或舟楔關(guān)節(jié);B2型損傷為外側(cè)移位，可累及第一跖楔關(guān)節(jié)。

• C型損傷為裂開(kāi)性損傷，可以是部分(CI )或全部(C2)。這類損傷通常是高能量損傷，伴有明顯的腫脹，易于發(fā)生并發(fā)癥，特別是骨筋膜室綜合征。

2. 低能量損傷：Nunley等根據(jù)負(fù)重位X線平片的影像特征及臨床癥狀分為3期。

• Ⅰ期：能負(fù)重但不能參加體育運(yùn)動(dòng)，第1 Lisfranc關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有壓痛，負(fù)重正位片示第1、2跖骨基底的距離＜2 mm；

• Ⅱ期：除Ⅰ期的查體表現(xiàn)外，負(fù)重正位片示第1、2跖骨基底的距離達(dá)2～5 mm，盡管第1、2跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但無(wú)足弓的塌陷；

• Ⅲ期：第1、2跖骨基底的距離＞5 mm，同時(shí)伴有縱弓的塌陷。

1、 X線平片：初始檢查是拍正位、側(cè)位及斜位平片。

• 在正位片上，第二跖骨的內(nèi)側(cè)緣應(yīng)該與中間楔骨的內(nèi)側(cè)緣在一條線上。

• 在斜位片上，第四跖骨的內(nèi)側(cè)緣應(yīng)該與骰骨的內(nèi)側(cè)緣在一條線上。

• 在側(cè)位片上，跖骨的背側(cè)和跖側(cè)邊緣應(yīng)與骰骨和楔骨的邊緣對(duì)齊。

如果臨床高度懷疑Lisfranc損傷，而最初的X線片檢查結(jié)果正常，建議復(fù)查負(fù)重位X線片了解是否有足弓塌陷或復(fù)位丟失或進(jìn)一步行CT或MRI檢查。

2、CT檢查：可清楚顯示隱匿型脫位、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，特別是骨折三維重建技術(shù)可術(shù)前評(píng)估足底粉碎性骨折（圖6）。

3、MRI檢查：可以清晰顯肌腱、肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)軟骨等結(jié)構(gòu)。同時(shí)，MRI能清晰分辨骨髓和骨挫傷（圖7）。

• 完整的病史和體格檢查是臨床診斷的基礎(chǔ)，應(yīng)明確損傷機(jī)制的不同細(xì)節(jié)，包括足的位置，暴力的方向和所涉及的能量高低等。

• Lisfranc損傷后通常在中足處出現(xiàn)彌漫性疼痛和腫脹，無(wú)法承受體重，中足畸形、中足增寬及扁平足畸形等。

• 足底瘀斑高度提示Lisfranc損傷，但足底瘀斑可能會(huì)在受傷后幾天內(nèi)才出現(xiàn)（圖8）。

• 當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛或腫脹應(yīng)考慮是否存在骨筋膜室綜合征，一旦發(fā)現(xiàn)立即切開(kāi)減壓。

• 同時(shí)觸診中足和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)前足(琴鍵征試驗(yàn)陽(yáng)性)所致的疼痛亦提示Lisfranc損傷。

Lisfranc損傷治療目標(biāo)是恢復(fù)跗跖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使之最大程度地恢復(fù)到傷前運(yùn)動(dòng)能力并減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療中須要注意第2跖骨基底部或Lisfranc關(guān)節(jié)處是足部縱弓與橫弓的交叉點(diǎn)，對(duì)該處的損傷精確復(fù)位和有效固定，能有效恢復(fù)足部縱弓和橫弓，是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵?！九＝蚬强茖W(xué)】中指出“解剖復(fù)位可獲得50%~95%的優(yōu)良率，而未獲得成功解剖復(fù)位的優(yōu)良率僅17%-30%”。

保守治療

保守治療對(duì)穩(wěn)定無(wú)移位的骨折及Nunley 1型患者，可采用保守治療。通常石膏固定4～6周后，患者可部分負(fù)重，在可忍受疼痛的情況下循序漸進(jìn)地恢復(fù)訓(xùn)練，直至完全負(fù)重。但需加強(qiáng)隨訪，受傷后2～3周復(fù)查X線片，觀察后期有無(wú)移位，預(yù)防轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定型損傷。

手術(shù)治療

手術(shù)治療方法主要有石膏外固定結(jié)合克氏針固定術(shù)、閉合或切開(kāi)復(fù)位螺釘固定術(shù)、跨關(guān)節(jié)橋接鋼板固定術(shù)、endo或suture 固定術(shù)、肌腱移植重建術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等。

1. 石膏外固定+克氏針固定術(shù)：方法操作簡(jiǎn)單，但治療效果差，難以達(dá)到并維持解剖復(fù)位，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，功能恢復(fù)不良。常應(yīng)用于皮膚條件差及開(kāi)放性的Lisfranc損傷患者。

2. 螺釘固定術(shù)：螺釘?shù)倪x擇有皮質(zhì)釘、松質(zhì)釘、空心拉力釘、埋頭加壓螺釘及可吸收螺釘?shù)??？尚薪?jīng)皮復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

• 經(jīng)皮螺釘固定術(shù)對(duì)具有明顯撕脫骨折和輕微移位的低能量傷害的病人。由于Lisfranc損傷常常伴有內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底部之間的間隙嵌入軟組織或碎骨塊，阻擋復(fù)位。經(jīng)皮復(fù)位固定的前提是解剖復(fù)位，當(dāng)不確定是否閉合解剖復(fù)位時(shí)，推薦開(kāi)放復(fù)位。

• 切開(kāi)復(fù)位螺釘內(nèi)固定可在直視下完成良好的解剖復(fù)位，達(dá)到牢靠固定的目的。所以一直被認(rèn)為是治療早期Lisiranc關(guān)節(jié)損傷的有效方法，空心螺釘?shù)氖褂酶鞘艿胶芏喙强漆t(yī)生的青睞。

• 盡管螺釘固定是治療跖跗關(guān)節(jié)損傷的標(biāo)準(zhǔn)方法,但其應(yīng)用范圍仍存在問(wèn)題。螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度取決于骨量的多少,因此,對(duì)骨質(zhì)疏松患者,螺釘固定難以提供足夠的強(qiáng)度。

3. 跨關(guān)節(jié)橋接鋼板固定術(shù)：對(duì)于伴有跖骨粉碎骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨質(zhì)疏松患者，應(yīng)用螺釘固定并不能有效恢復(fù)骨折處解剖形態(tài)及關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)，鑒于此類損傷，選擇聯(lián)合使用橋接鋼板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定處理此類損傷?？珀P(guān)節(jié)鋼板固定可提供堅(jiān)強(qiáng)固定并避免關(guān)節(jié)表面進(jìn)一步損傷，但需要暴露更大的手術(shù)視野。

4. Tightrope和雙Endobutton重建技術(shù)：該術(shù)式主要適用于微小、不穩(wěn)定且無(wú)畸形的Lisfranc損傷，尤其是純韌帶損傷的患者。近年來(lái)有關(guān)于Tightrope和雙Endobutton重建技術(shù)的報(bào)道，認(rèn)為該技術(shù)具有符合人體正常生物力學(xué)、適合早期活動(dòng)及無(wú)需二次手術(shù)取出等優(yōu)點(diǎn)，然而由于在臨床應(yīng)用時(shí)間較短，目前尚缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持。

5. 關(guān)節(jié)融合術(shù)：適應(yīng)證有①Lisfranc關(guān)節(jié)的主要韌帶破裂和多方向不穩(wěn)定性，第一或第二跖骨基底部的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折；②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位造成的中足擠壓傷；③延誤手術(shù)造成持續(xù)疼痛和畸形。治療的目的是:在恢復(fù)中足正常的力線，同時(shí),實(shí)現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的骨性愈合，疼痛緩解的效果較好,但有少數(shù)患者即使融合術(shù)成功,仍主訴有由于疼痛而引起的功能障礙。【牛津骨科學(xué)】中指出“只有對(duì)老年、功能要求低的單純 Lisfranc 損傷，或者補(bǔ)救手術(shù)的患者才考慮使用融合術(shù)”，尤其是對(duì)Lisfranc 損傷后患者出現(xiàn)的難治性疼痛。

6. 開(kāi)放性Lisfranc損傷的處理 ：對(duì)于開(kāi)放性Lisfranc損傷的治療，外科醫(yī)生必須考慮軟組織情況。分階段的策略是治療開(kāi)放性損傷的理性方案。早期徹底清創(chuàng)和重新將骨骼排列對(duì)齊后的臨時(shí)克氏針固定將有助于準(zhǔn)確內(nèi)固定，直到軟組織狀況改善，這也有助于減少軟組織并發(fā)癥，外固定架可應(yīng)用于恢復(fù)縮短畸形的長(zhǎng)度，待皮膚條件穩(wěn)定后再行二期內(nèi)固定治療。