跗跖關(guān)節(jié)，即Lisfranc關(guān)節(jié),最早由法國拿破侖的軍醫(yī)Jacques Lisfranc(1790-1847)發(fā)現(xiàn)并命名。

       跗跖關(guān)節(jié)損傷即跗跖關(guān)節(jié)骨折或脫  位,是中足的一種嚴(yán)重?fù)p傷,近年來發(fā)病率逐漸增高。由于該病解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,損傷機(jī)制多樣，X線片不易發(fā)現(xiàn),因而較易漏診,漏診率約為20%。

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       狹義的跗跖關(guān)節(jié)僅包含第一、二跗跖關(guān)節(jié)及第  一、二楔骨間關(guān)節(jié),尤其是內(nèi)側(cè)楔骨與第二跖骨基底部之間關(guān)節(jié),第一、二跖骨間無關(guān)節(jié)。

       1986年,Myerson提出了跗跖關(guān)節(jié)損傷的三柱理念:外側(cè)柱由第四、五跖骨與骰骨及其間的關(guān)節(jié)組成,它的活動(dòng)性相對(duì)較大,在不平的路面行走時(shí)對(duì)于足部的減震非常必要,對(duì)于創(chuàng)傷后的不穩(wěn)定耐受性  較強(qiáng),因而需盡量保留外側(cè)柱關(guān)節(jié)活動(dòng),避免融合。中間柱由第二、三跖骨和中、外側(cè)楔骨及其間的關(guān)節(jié)組成,活動(dòng)性最小,它的不穩(wěn)定對(duì)于步態(tài)的影響較大。內(nèi)側(cè)柱由第一跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨及其間的關(guān)節(jié)組成,活動(dòng)性介于前兩者之間。內(nèi)側(cè)柱和中間柱在步行過程中作為一個(gè)單元，關(guān)節(jié)活動(dòng)度很小,必要時(shí)可行融合。

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      跗跖關(guān)節(jié)損傷分型應(yīng)用最為廣泛的為Myerson 分型。A型損傷:同向型脫位,即5塊跖骨向一個(gè)方向脫位。B型損傷:單純型脫位。B,型為單純第一跖骨脫位;B,型為外側(cè)數(shù)個(gè)跖骨脫位,常向背外側(cè)脫位。C型損傷:分離型脫位。C,型為部分跖骨脫位;C,型為全部跖骨脫位。

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      跗跖關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)主要為:①足底以跗跖關(guān)節(jié)為中心的瘀斑;②中足足背腫脹、疼痛和負(fù)重困難;③畸形程度不  一,部分Lisfranc韌帶可因韌帶軟組織牽拉自行復(fù)位而導(dǎo)致畸形不明顯;④跗跖關(guān)節(jié)處壓痛;⑤跖屈、背伸、旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力試驗(yàn)疼痛加重并伴隨不穩(wěn)定。

       影像學(xué)檢查時(shí)首先進(jìn)行單側(cè)非負(fù)重X線檢查，包括正、斜(30°)、側(cè)位片。這些檢查對(duì)于檢查明顯的跗跖關(guān)節(jié)骨折脫位已足夠,但是對(duì)于輕微跗跖關(guān)節(jié)損傷假陰性率高。因此在診斷輕微跗跖關(guān)節(jié)損傷時(shí),應(yīng)行負(fù)重位X線檢查。CT和MIR檢查在評(píng)估跗跖關(guān)節(jié)損傷程度方面作用較大。
第二跖骨或內(nèi)側(cè)楔骨的撕脫骨片在X線影像上顯示“斑點(diǎn)征”(圖3-5A),意味著跗跖關(guān)節(jié)韌帶撕裂。

       對(duì)于常規(guī)X線片無法確認(rèn)的跗跖關(guān)節(jié)損傷,CT和MRI可排除跗跖關(guān)節(jié)損傷的診斷。CT表面三維重建很重要。MRI在無骨性改變或輕微損傷的情況下，能夠通過精確反映韌帶損傷情況 ,提高診斷率。
跗跖關(guān)節(jié)是參與構(gòu)成足縱弓和橫弓的重要部分,其損傷對(duì)足的外形、負(fù)重都將產(chǎn)生嚴(yán)重影響。關(guān)節(jié)移位2mm將喪失1/4的接觸面積,移位超過4mm 將喪失一半以上的接觸面積。

      早診斷、早治療是決定預(yù)后的重要因素,大多數(shù)患者需要手術(shù)治療以恢復(fù)和維持解剖復(fù)位,而決定預(yù)后的關(guān)鍵因素是關(guān)節(jié)的精確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定(金標(biāo)準(zhǔn))。手術(shù)目的是恢復(fù)足關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系,中足力線,內(nèi)、外側(cè)柱的長度， 糾正旋轉(zhuǎn),恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

                        手術(shù)治療

適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)移位＞2mm的不穩(wěn)定型損傷。

體位：平臥位。
切口：足背縱行雙切口或單切口。 

 操作步驟：
(1)取足背內(nèi)側(cè)第一、二跖骨間背側(cè)縱行切口，依次切開皮膚，皮下組織,分離筋膜,注意保護(hù)足背血管、神經(jīng)束。

(2)將踇長、短伸肌腱牽開,骨膜下分離并暴露內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨及第一、二跖骨?？耸厢槗伍_器 輔助撐開間隙,將內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖 骨內(nèi)側(cè)緣間隙內(nèi)的軟組織及碎骨片清除,首先復(fù)位 第二跖骨基底與內(nèi)側(cè)楔骨間關(guān)節(jié)(狹義跗跖關(guān)節(jié)), 克氏針臨時(shí)固定。再經(jīng)臨時(shí)固定克氏針由內(nèi)側(cè)楔骨至第2跖骨基底部打人1枚Herbert螺釘,此螺釘方向與Lisfranc韌帶方向一致。
(3)探查跗跖關(guān)節(jié)的各個(gè)部位，清理影響關(guān)節(jié)  復(fù)位的碎骨屑及嵌入關(guān)節(jié)囊的軟組織;用微型鋼 板固定第一、二跖跗關(guān)節(jié),或用直徑為3.0或4.0mm  的Herbert螺釘縱向固定第二跖跗關(guān)節(jié)。  Herbert螺釘置入前均適當(dāng)撐開關(guān)節(jié)間,以消除螺釘?shù)募訅鹤饔谩?br>(4)取足背外側(cè)第三、四跖骨間縱行切口,依次切開皮膚、皮下組織,分離筋膜,骨膜下分離暴露骰骨及第三、四跖骨,清理第三、四跗跖關(guān)節(jié),復(fù)位關(guān)節(jié),用1枚Herbert螺釘固定第三跗跖關(guān)節(jié),克氏針固定第四跗跖關(guān)節(jié),克氏針尾部折彎,埋人皮下;也可用同樣方法處理損傷第五跗跖關(guān)節(jié)。

(5)反復(fù)沖洗切口,徹底止血,逐層縫合,無菌 輔料包扎。

術(shù)后處理：

術(shù)后厚敷料包扎，后側(cè)石膏 托固定。7~10天后改用短腿非負(fù)重石膏固定， 6~8周后允許部分負(fù)重,術(shù)后6~8周拔出外側(cè)的 克氏針。內(nèi)側(cè)柱、中間柱內(nèi)固定術(shù)后4~6個(gè)月取 出,避免斷釘。

述評(píng)：

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)因良好的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定而成為目前跗跖關(guān)節(jié)損傷的主要治療題方法。

術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)足部內(nèi)、外側(cè)縱弓形態(tài),注意內(nèi)側(cè)楔骨外緣與第二跖骨基底部間無分離。原則上內(nèi)側(cè)柱和中間柱行堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱行克氏針彈性固定。在內(nèi)植物的選擇方面，Herber螺釘因其能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、體積小,導(dǎo)向準(zhǔn)確,操作方便,有利于跗跖關(guān)節(jié)損傷的固定及切口的愈合。背側(cè)鋼板的應(yīng)用也日益廣泛,除能提供長期的堅(jiān)強(qiáng)固定外,與螺釘相比,其還有著更小的斷裂風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)還能減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。
跗跖關(guān)節(jié)是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié),恢復(fù)無痛和堅(jiān)強(qiáng)的跖行足是跗跖關(guān)節(jié)損傷的治療原則。一般切開復(fù)位 內(nèi)固定手術(shù)后,跗跖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于損傷后形成的瘢痕。但當(dāng)內(nèi)固定取出后,此瘢痕并沒有足夠  的強(qiáng)度來維持跗跖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,且跗跖關(guān)節(jié)韌帶損傷往往并不能修復(fù)。因此一期非融合術(shù)后的患者往往有更多的并發(fā)癥和足部的畸形。目前越來越多的研究表明,一期融合術(shù)可以減少足部畸形概率,維持足的生物力學(xué)形態(tài),減少并發(fā)癥,功能恢復(fù)更好。  但一期融合手術(shù)并不適用于所有患者,如年輕患者，非融合術(shù)仍是首選。