水氣病脈證并治第十四/氣分病/桂枝去芍藥加麻辛附子湯（陽虛陰凝）
  
   下面的時間，講氣分病，請大家看一下原文，氣分病 30 條、31 條。首先，看 30 條的原文（三類），

《金匱要略》“師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。
趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。
寒，氣不足，則手足逆冷；
手足逆冷則營衛(wèi)不利；
營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；
陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；
陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；
陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；
實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分?！?
 
   30 條的原文，實際上它提示了一個，氣分病的治療原則。

   我們說作為氣分病，在病因、病機(jī)上，是由于陽氣衰微，大氣不轉(zhuǎn)所致，這個“大氣不轉(zhuǎn)”，就是胸中之宗氣不轉(zhuǎn)。

   在治療原則上，就是條文的倒數(shù)第二行，請大家看書，30 條，提到了：
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?“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣及散”（此句二類）。
   也就是說，作為陰陽來說，它應(yīng)當(dāng)是互相維系的，不得相失，現(xiàn)在如果出現(xiàn)了氣分病，也就是說，它一系列的表現(xiàn)，比方說陽氣衰微，造成水氣病。
  這個地方，包括出現(xiàn)的水腫和脹病之間的鑒別，有形和無形之間的鑒別，氣分病經(jīng)久不愈，它可以轉(zhuǎn)為水病。

   在治療原則上，就象它提到的，一定要保證“大氣一轉(zhuǎn)，其氣及散”。
 
   下面，我們來看一下31條原文，它所提到的是一個什么情況，
《金匱要略》“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！保ǘ悾?BR style="FONT-FAMILY: ">（筆記者附：
桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方：
桂枝三兩 生姜三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃二兩 細(xì)辛二兩 附子一枚炮。
   上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈。）
 
   這里面有［詞解］，比方什么叫“旋杯”，就是把杯子扣過來的形狀。

“心下堅大如盤，邊如旋杯”- 表現(xiàn)心下堅，有一種邊緣很清楚，而且是象倒置的杯那樣的感覺。

“心下”- 是指的胃，飲停在心下的話，它表現(xiàn)為邊緣清楚，而且大的如盤，邊就象旋杯一樣，邊界非常清楚。

   最后結(jié)論叫做
“水飲所作”- 我想告訴你，這是水飲為患，水飲怎么造成的，因為大氣不轉(zhuǎn)，造成飲邪的停聚。

   飲停的部位在哪呢？
   在心下，通過從方測證看，這是一個表里同病的情況，因此，他也應(yīng)當(dāng)兼有一些，水氣不化的情況。

   為什么要去掉芍藥？
   因為心下痞堅，它是由于水飲的陽虛陰凝的，一種表現(xiàn)，所以，同樣是水飲所作，這個屬于陽虛陰凝。
   陽虛陰凝，陰凝于心下，這個“陰凝”是指的什么呢？
   大氣不轉(zhuǎn)，水飲停聚，也就是陰凝的結(jié)果，停于心下了。

   特征上，表現(xiàn)為“大如盤，邊如旋杯”，這就是水飲停聚，表現(xiàn)在心下的一種癥狀。

   我們說，桂枝湯為基礎(chǔ)方，去掉芍藥的原因，是因為芍藥的酸、柔，不利于飲邪的化除。

   為什么要加“麻辛附子湯”？
& 麻黃、細(xì)辛是辛散溫通的藥物，
& 炮附子專門能夠振奮陽氣，能夠溫經(jīng)的。
   所以，這里面有發(fā)汗、散水的作用，而且有炮附子的溫經(jīng)作用，它是為了使陽氣通行，陰凝解散，水飲自消，必須是通徹表里。

   也就是說，通過麻辛附子湯的，溫發(fā)里陽，振奮衛(wèi)陽，靠麻辛附子湯和桂枝湯去芍藥湯，兩方合起來，協(xié)同作用，就是達(dá)到溫陽散寒，通利氣機(jī)的作用，這樣才是“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，水飲、陰凝才能得解。
 
   在［臨床應(yīng)用］上，
   桂枝去芍藥加麻辛附子湯，我剛才已經(jīng)講了，是屬于陰凝于心下，表里同病的病情，要溫陽散寒，靠誰呢？
& 麻黃、細(xì)辛、炮附子，溫經(jīng)發(fā)汗的作用，
& 桂枝和生姜，能夠通陽化氣，也能夠溫散寒飲，
& 甘草和大棗，來補益中氣。
   所以，陽氣振奮了，大氣就運轉(zhuǎn)了，當(dāng)然，寒飲可以得除，表寒也可以外散。

   所以，這個方子的特點，象尤在涇的評價說，“不直攻其氣，而以辛甘溫藥，行陽以化氣”，這就是說，用甘溫藥去溫化，用辛溫藥行陽，振奮陽氣，目的就是溫通氣機(jī)，使“大氣一轉(zhuǎn)”。

   再一個，就是“方后注”里面提到，
“當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈”- 這也就是說，它有發(fā)汗作用，蟲行皮中的感覺，就象我們講防己黃芪湯似的，這是得效的一種標(biāo)志，象小蟲子在皮里爬行的樣子，這是陽氣得助被振奮了，流行于周身，推動陰凝之邪，能夠外達(dá)肌腠氣結(jié)已散之表現(xiàn)。

   特別是細(xì)辛，我都已經(jīng)強調(diào)了好幾次，它專門能夠使陰經(jīng)之里的，寒邪、飲邪外達(dá)，況且，它和麻黃相伍，更增強了這種作用，所以說“即愈”，要有這種表現(xiàn)，就是快好了。

   我覺得，桂枝去芍藥加麻辛附子湯這個方，就是體現(xiàn)“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，這樣的一個治療原則。

   那么，對于寒飲乘陽虛而積結(jié)在氣分，不直接應(yīng)用破氣藥，而是用辛甘發(fā)散，溫陽化氣的藥，去給以根治，這對于脹病，可以說是審因論治的治法，是一個有效的范例。
 
   在［臨床應(yīng)用］上，

（1）.《金匱方歌括》中體現(xiàn)的，就是在原方的基礎(chǔ)上，加一味知母，知母這味藥，我們說是滋陰清熱的作用，而且除煩止渴，這個方就叫做消水圣愈湯，這是治療水腫的第一方，就是，桂枝去芍藥加麻辛附子湯加知母。

   我不知道大家注意了沒有，比方，我剛才講越婢加術(shù)湯的時候，其中的條文提到，如渴者，就不能再用越婢加術(shù)湯了，為什么呢？它畢竟是一個發(fā)汗方，你用了以后，小便的情況不說，就是汗多了的話，出現(xiàn)口渴，證明傷津液了，所以，不能繼續(xù)用越婢加術(shù)湯了。
   象這個地方，他又講的加上知母，叫做消水圣愈湯，是治療水腫第一方，因為桂枝去芍藥加麻辛附子，是振奮陽氣，使“大氣一轉(zhuǎn)”的一種治法。

（2）.《醫(yī)六法律》，它就是在原方的基礎(chǔ)上，認(rèn)為加炮附子的量，作為治療陽衰陰盛的脹病，應(yīng)該是首選藥，因為他取它（炮附子），振奮陽氣的作用，靠它的溫?zé)嶂裕_(dá)到溫經(jīng)的作用，所以，這就等于從不同角度，解釋了桂枝去芍藥加麻辛附子湯的功效。

（3）.就是臨證應(yīng)用的話，輕證，就象一般的感冒，慢性氣管炎，適當(dāng)加味，特別是對于寒濕這樣的一些情況。
   還有，就是對于陽虛陰凝的，肝硬化腹水、肝腎綜合征、風(fēng)濕性的，或者肺源性的水腫，特別是伴有心衰的情況，都可以在本方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。

（4）.
再比方說，出現(xiàn)了脾虛嘔惡，可以加上半夏、陳皮，也就是加強它的化飲、化痰力量，這是關(guān)于［臨床應(yīng)用］，包括對氣分病的理解，我講到這里。
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