中醫(yī)書友會第1993期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：本文是經(jīng)典基礎(chǔ)扎實(shí)，又臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的李寧寧大夫的一篇講座，介紹了她臨床擅長應(yīng)用的桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，看李大夫是如何層層疊進(jìn)地分析出“氣血不足，陽虛寒凝”的方義，又是如何在具體病例中用這么一個小方子化腐朽為神奇的呢？（編輯/王超）

桂枝去芍藥加麻辛附子湯理論解析及臨床應(yīng)用

作者/李寧寧

桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯，源自于《金匱要略》水氣篇，用于“氣分，心下堅，大如盤，邊入旋盤，水飲所作”之水氣病，然臨證抓本方之病機(jī)，可廣泛用于多種疾病。這里，跟大家分享下桂枝去芍藥加麻辛附子的理論解析及臨床應(yīng)用。

一、桂枝去芍藥加麻辛附子湯的理論解析

“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作。桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主之。

桂枝三兩 生姜三兩 甘草二兩 大棗十二枚 麻黃 細(xì)辛各二兩 附子一枚炮

上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取兩升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈?！?/span>

張仲景在這里提到了氣分，什么是氣分呢？我們來看下面的條文：

師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。跗陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷，手足逆冷，則榮衛(wèi)不利；榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通，則身冷，陰氣不通，即骨疼；陽前通，則惡寒，陰前通，則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實(shí)則矢氣，虛則遺尿，名曰氣分。

短短一個條文，就把該方的病機(jī)，臨床癥狀描述的很清楚。

其實(shí)我覺的上面這兩個條文應(yīng)該是一個條文，下面的條文解釋了上面這個條文的病機(jī)，只是為了講解，我也把它分開了。

我們先來看條文，仲景方的病機(jī)，還是要在仲景書里尋找答案，寸口脈遲而澀，什么是遲脈，平人之脈一息四至，脈不足四至的稱為遲脈，寒主什么？主收引，主凝滯，故而出現(xiàn)遲脈。

除了出現(xiàn)遲脈，它還出現(xiàn)了澀脈，“澀為血不足”，血虛故而出現(xiàn)澀脈。跗陽脈微而遲，讀《傷寒論·序》我們就知道，仲景非常重視跗陽的，“人迎跗陽，三部不參，動數(shù)發(fā)息，不滿五十”就提到了跗陽脈，跗陽脈候什么？候的是胃氣，跗陽脈微而遲，說明此人有胃氣不足，提醒我們此人不耐發(fā)散！

仲景書里很多通過脈象，來給我們闡發(fā)一種病機(jī)，這里我們可以看到，病人不僅有陽虛寒凝的狀態(tài)，還有氣血不足的情況，“寒氣不足，則手足逆冷，手足逆冷，則榮衛(wèi)不利”。

我們讀傷寒論原文，應(yīng)該把這種條文看作一個具體立體的人在我們面前，因?yàn)殛柼摵枤獠贿_(dá)四末，病人出現(xiàn)手足逆冷的狀態(tài)，營行脈中，衛(wèi)行脈外，氣血周流不暢，進(jìn)而出現(xiàn)營衛(wèi)不利，臟寒生滿病，病人表現(xiàn)為腹?jié)M腸鳴，氣轉(zhuǎn)膀胱，則會出現(xiàn)膀胱氣化不利的表現(xiàn)。

“陽氣不通，則身冷，陰氣不通，即骨疼”，這比較好理解，關(guān)鍵是這個”陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁”，前通是什么意思呢？有的醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)該是不通，但是我覺得應(yīng)該是陰陽失調(diào)的一種描述，因?yàn)楹竺嬗姓f”陰陽相得，其氣乃行”，是相對照的！

關(guān)于”痹不仁”的這個情況有這樣一個醫(yī)案：

今年4月份我接診的一個患者，這個病人20多年前呢，開始出現(xiàn)乏力、四肢無力，拿東西的時候手軟弱無力，然后四肢都是僵硬，水腫的狀態(tài)，特別的僵硬，剛開始的時候呢，還能走路，后來慢慢的一步步的發(fā)展的不能走路，坐上了輪椅。

我接診的時候是什么情況呢？她的腰和脖子也已經(jīng)非常僵硬了，家人伺候起來非常困難，那我摸她的脈是一種什么脈象呢？沉緊脈，她還跟我說她剛開始得病的時候每天都昏昏欲睡，這是什么??？這是少陰病?。∫婚_始用麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒就可以了，但是日久天長，又出現(xiàn)了氣血不足，所以我給開的是桂枝去芍藥加麻附辛。

后來病人服用中藥以后身體有了明顯好轉(zhuǎn)，下肢不再僵硬、水腫，身體慢慢的柔軟了，雖然還不能獨(dú)立行走，家人攙扶著已經(jīng)不太吃力了，我告訴她用兩年的時間去恢復(fù)，畢竟冰凍三尺，非一日之寒！

就這樣一個病，她一直坐了幾十年輪椅也沒有查出什么病，花了很多錢，北京上海都去了，最權(quán)威的醫(yī)院也沒有查出她是什么病，反復(fù)治療沒有任何效果，幾十年只能在輪椅上度過，這對這個患者，對她這個家庭是一個滅絕性的災(zāi)難?。∪绻琰c(diǎn)遇到一個讀經(jīng)典，中醫(yī)基本功深厚的大夫，我想結(jié)果肯定不一樣！

所以我們學(xué)中醫(yī)一定要重視經(jīng)典，仲景書描寫的字字都是臨床實(shí)際，無半句虛言，我們一定要多讀，常讀，每讀一次，都會有不同的收獲！

總結(jié)起來，氣分是指的氣血不足，陽虛寒凝，氣機(jī)不暢的一種狀態(tài)，是對病機(jī)的概括！那要如何治療呢？用桂枝去芍加麻附辛，溫補(bǔ)氣血，托透寒邪，使得本方補(bǔ)中有散，散中有補(bǔ)，即能散寒開閉，又能振奮真陽，輸轉(zhuǎn)氣機(jī)，共奏“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之功！

下一個問題，為什么要去芍藥？

“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。

發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！?/span>

通過上面的條文我們知道，芍藥陰柔，性酸，緩急止痛，是收的，這里我們是要發(fā)散寒邪，輸轉(zhuǎn)氣機(jī)，所以要去掉芍藥。那為什么是桂枝去芍藥呢？我曾經(jīng)反復(fù)思考這個問題，為什么不是麻黃湯加麻附辛？或者直接用麻附辛？單刀直入，不是更好？

關(guān)于這個問題，還要回到上面的條文，脈象是澀的、微的，所以病人有氣血不足的表現(xiàn)，表實(shí)證為麻黃湯，表虛證有桂枝湯，兩者兼有還可以有桂枝麻黃各半湯，那本身氣血不足，又有陽虛受寒的表現(xiàn)，是不是可以用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯？桂枝湯外證得之調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣和陰陽，既可發(fā)散不太過，又與整體的藥勢相符！這樣一來，為什么是桂枝湯去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯，就有了答案！

每每讀到這里，我都贊嘆佩服仲景治病的豪邁大氣，用桂枝去芍藥湯照顧病人氣血不足的狀態(tài)，用麻黃細(xì)辛散外寒，用附子溫里陽，干凈利索，不拖泥帶水！使得人體大氣重新恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，陰陽協(xié)調(diào)。

所以說，仲景組方真的很精妙，每一個藥的加減，都有它的意義，大家都知道，《傷寒論》里有桂枝去芍藥湯，有桂枝加芍藥湯，有桂枝加葛根湯，有桂枝加附子湯，每一個藥的加減都有它背后的病機(jī)，不是我們可以隨意加減的，牽一發(fā)而動全身，經(jīng)方，不是單純的藥物堆砌，更像是一個個陣法，不可隨意變動！

記得有次我治療一個胸痹的病人，辨證為血虛寒厥，處方當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯，但病人服用一周，沒有效果，是哪里出了問題呢？我們還要從原文中尋找答案，《傷寒論》里的當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯，是用清酒煮的，而我只交代病人用水煎，所以第二周的時候我囑咐病人加黃酒二兩，胸痛明顯的緩解了！

還有個小便頻數(shù)的病人，我用防己黃芪湯，效果挺好，第二次呢？我想加個金櫻子15g 吧，縮尿止遺，效果應(yīng)該會更好吧？結(jié)果呢？適得其反，小便頻數(shù)又恢復(fù)到從前了，我又讓患者把金櫻子挑了出來，這才有效！所以說真的不能隨意加減！

如何理解“心下堅，大如盤，邊如旋杯”？

典型的“心下堅，大如盤”，我曾經(jīng)就遇到一個，這是一個類風(fēng)濕的病人，渾身關(guān)節(jié)疼痛，還有什么表現(xiàn)呢？“心口像扣了一個盤子”，我一聽，還真有人這樣描述，醫(yī)圣張仲景真的是深入到臨床的！她這個病怎么得的呢？說是啊，十幾年前，跟家人生氣了，然后奪門而出，當(dāng)時天氣冷，后來就覺得胃里像扣了個盤子，但是這種典型的“心下堅，大如盤”，畢竟是少數(shù)，我們?nèi)绻挥眠@一種情況，那這個方子的范圍很小了，我們要發(fā)散思維！

《黃帝內(nèi)經(jīng)》里有一段話:

“天氣，清凈光明者也，藏德不止，故不下也。天明則日月不明，邪害空竅，陽氣者閉塞，地氣者冒明，云霧不精，則上應(yīng)白露不下，交通不表，萬物命故不施，不施則名木多死。”

自然界是個大宇宙，人體就是個小宇宙，天氣清朗，萬物生長有序，當(dāng)自然界陽氣被扼，烏云密布，就會出現(xiàn)日月灰暗，陰霾邪氣侵害山川，大地昏蒙不明，云霧彌漫，萬物生命不能延綿。人體也是一樣，內(nèi)有氣血不足，陽氣虛弱，又感受了寒邪，內(nèi)外交困，則變相叢生。

這種狀態(tài)可以出現(xiàn)什么疾?。繗庋蛔?，陽虛感寒，會不會外感咳嗽？會不會發(fā)熱？陽虛寒凝日久，氣血不通會不會有乳腺增生？子宮肌瘤？卵巢囊腫？肝腎囊腫？會不會出現(xiàn)腫瘤？寒主收引，主凝滯，寒氣束縛，血管壓力增大，會不會導(dǎo)致高血壓？寒主疼痛，可不可以導(dǎo)致類風(fēng)濕？頸椎??？腰痛？等等等等，可以治療的病太多了，我們不能一一列舉，我們還是要抓住病人本身氣血不足，陽虛寒凝這個病機(jī)，那這個方子可以用的范圍就太廣了！

下面，我會舉一些具體的醫(yī)案，具體講一講本方的應(yīng)用。

二、應(yīng)用舉例

1.咳嗽

王某，男，42歲，南陽市人，2019年1月7日初診。

主訴：咳嗽4月余。

患者四個月前受涼出現(xiàn)咳嗽，反復(fù)不愈，見涼氣咳嗽明顯，有痰，面色暗，怕冷，舌質(zhì)淡紅苔白，脈象沉細(xì)緊。患者雖咳嗽四月之久但脈象沉緊，表明仍有外寒未解，怕冷，面色暗，證當(dāng)為陰證。麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒，但是患者脈象細(xì)緊，說明氣血不足，恐不耐發(fā)散，故用桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，溫補(bǔ)氣血，托透寒邪，驅(qū)邪而不傷正。

桂枝15克，生麻黃6克，黑附片15克，炙甘草10克，細(xì)辛6克。七副，水煎服，日一副。久煎一個小時。

患者服藥后咳嗽消失。因有腎結(jié)石，平素怕冷，需進(jìn)一步調(diào)理體質(zhì)，故守上方加干姜10克，續(xù)服。

2.胸椎囊腫

患者發(fā)現(xiàn)胸椎囊腫2年，平素怕冷怕風(fēng)，體瘦，面黃，對冷空氣敏感，風(fēng)吹身體則身體疼痛，前胸憋悶，刺痛，納可，大小便可，舌質(zhì)淡紅苔白脈細(xì)滑。

“胸為陽位似天空，陰霾蔽不通?！?/span>患者胸中陽氣不足，不能溫煦，故而出現(xiàn)胸悶刺痛。怕冷怕風(fēng)，對冷空氣敏感，風(fēng)吹則身體疼痛，此有外寒束縛之表現(xiàn)。外有寒邪，內(nèi)在陽氣又不足，陽虛寒凝日久，胸中氣機(jī)不暢，故而出現(xiàn)胸椎囊腫?！瓣庩栂嗟?，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！惫侍幏?/span>桂麻辛合腎著湯，患者服藥后怕冷明顯好轉(zhuǎn)，對冷空氣不再敏感，胸痛消失。自覺服藥后身體非常舒適，因去外地，要求續(xù)服20副。

患者服用本方共兩個月，身體狀況明顯改善。桂枝去芍加麻附辛補(bǔ)中有散，散中有補(bǔ)，即能散寒開閉，又能振奮真陽！可見本方只要辨證精準(zhǔn)，雖長期服用，亦無傷正之弊。

3.胃脹

丁某  女  32歲  周口市人。2018年12月20日初診。

患者胃部不適四月余。自覺胃部痞滿，納少，食多者不適，平素怕冷，大便兩次每天，溏便，體瘦，小便可，舌質(zhì)紅淡苔白膩脈沉細(xì)。

“察色按脈，先別陰陽。”患者平素怕冷，脈象沉細(xì)，舌淡紅苔白膩。首先辨為陰證。陽虛寒凝，氣血不通，則出現(xiàn)心下痞滿。故當(dāng)溫補(bǔ)氣血，溫陽散寒，氣機(jī)通暢，則胃部脹滿自消，處方為桂枝去芍藥加麻附辛加干姜。

桂枝15克，生麻黃6克，黑附片15克，炙甘草10克，細(xì)辛6克，干姜15g。七副，水煎服，日一副，久煎一個小時。

2019年1月4日，患者服藥后，心下痞滿明顯好轉(zhuǎn)，納可，大小便可。守上方加腎著湯續(xù)服十副。

2019年1月22日，患者服藥后胃部不適已不明顯，余無明顯不適，為鞏固療效，守方續(xù)服15副。

4.高血壓

李某，女，35歲，2018年12月16日初診。

患者發(fā)現(xiàn)高血壓2年余，服降壓藥降壓不明顯，血壓常在150-190/100-120mmHg，門診測血壓150/100mmHg。乏力，頭蒙，口苦，口黏，大便1-2天/次，小便可，項強(qiáng)，月經(jīng)推遲，舌質(zhì)紅淡苔白脈澀。

處方：柴胡18克，黃芩10克，清半夏12克，黨參10克，桂枝15克，生白芍15克，葛根30克，生姜6片，大棗3個為引。七副，水煎服，日一副。

二診：2018年12月23日?；颊叻幒?，仍血壓高，BP：150/115mmHg?？诳?，口黏，煩躁，項強(qiáng)，眠差，大小便可，舌質(zhì)紅淡苔白脈澀。處方柴胡加龍骨牡蠣湯七副。

三診：2019年1月4日?；颊叻幒螅灶^暈頭蒙，口苦，失眠。外感兩天，測血壓190/150mmHg。眼睛不適，大小便可。患者自述每天晚上血壓高最嚴(yán)重，高壓常在180-190mmHg。舌質(zhì)紅淡苔白膩脈澀。日為陽，夜為陰。患者晚上血壓高加重，加之感受外邪，寒氣束縛，則血壓升高。故處方桂枝去芍藥加麻附辛。

桂枝15克，炙甘草10克，生麻黃8克，細(xì)辛6克，黑附片15克，生姜6片，大棗3個為引。五副，水煎服，日一副。

四診：2019年1月9日。患者服藥后頭蒙減輕，血壓降低，大小便可，舌質(zhì)紅淡苔白脈澀，效不更方，守方加干姜，15克，續(xù)服五副。

五診：2019年1月14日。患者服藥后頭蒙續(xù)見好轉(zhuǎn)，測血壓140/100mmHg，納可，大小便可，眼癢，舌質(zhì)紅淡苔白脈澀，守上方續(xù)服五副。

初診患者，迷惑于口苦項強(qiáng)之表象，辨證為少陽太陽合病而效微，后細(xì)辨知患者夜間血壓最高，當(dāng)為陰證，加之外感，陽虛寒凝，血管壓力增強(qiáng)，血壓亦會升高，故趁勢溫陽散寒，驅(qū)邪外出，處方桂枝去芍藥加麻附辛而效佳。

5.閉經(jīng)

蔡某，女，南陽市人，2018年11月9日初診。

主訴：月經(jīng)不調(diào)一年余。

患者生產(chǎn)后3年，孩子一歲八個月始來月經(jīng)，月經(jīng)不規(guī)律，數(shù)月一次，現(xiàn)月經(jīng)已半年未至，說話有鼻音，怕冷，下肢發(fā)涼，大便2-3次每天，不成形，小便可，舌質(zhì)紅淡苔白膩脈澀。

處方：桂枝15g，炙甘草10g，生麻黃6g，細(xì)辛5g，黑附片12g，干姜15g，茯苓20g，生白術(shù)15g，生姜6片，大棗3個（切）為引，七副。水煎一個小時，日一副，分兩次早中飯后溫服。（因麻黃有一定的提神作用，一部分人服后會影響睡眠，故而晚上不服用。）

2018年11月21日：患者訴藥服4天月經(jīng)至，經(jīng)量可，下肢發(fā)涼好轉(zhuǎn)，納可，大小便可，舌質(zhì)紅淡苔白脈澀。守方續(xù)服7副。

上方桂枝去芍藥加麻附辛合腎著湯，似與月經(jīng)不調(diào)風(fēng)馬牛不相及，其治療月經(jīng)病的機(jī)理在哪里？

我們先看為什么會有月經(jīng)不調(diào)？婦人病從何而來？

婦人病，因虛、積冷、結(jié)氣，一句話道出了婦人病的發(fā)病原因。

虛：男性剛強(qiáng)，女性柔弱，男子為陽，女子為陰，故而女子天性比較柔弱，又加之經(jīng)帶胎產(chǎn)的生理特征，更易出現(xiàn)氣血虛衰。

積冷：嗜食寒涼、熬夜、形少衣單、觸露寒濕，導(dǎo)致寒氣一點(diǎn)點(diǎn)在身體內(nèi)堆積，久而久之積寒不去，就是所謂的積冷。

結(jié)氣：憂郁惱怒，則氣結(jié)不散。肝主沖任，肝氣調(diào)達(dá)，藏血充足，方可任通沖盛，經(jīng)水自調(diào)。

我們再來看上面的女性，生產(chǎn)后一年零八個月月經(jīng)始至，且不規(guī)律，本次已半年未至，可見氣血虛衰，那要補(bǔ)血嗎？四物湯？

我們接著分析，除了氣血虛，患者怕冷，下肢發(fā)涼，則是陽虛的表現(xiàn)。說話鼻音囔囔的，顯然是有外寒！這樣一種情況直接補(bǔ)血是沒用的，怎么處方？

寸口脈，反映出病機(jī)為氣血俱虛之人，又感受了寒氣，進(jìn)而出現(xiàn)了一系列的病癥：手腳逆冷、身疼痛、麻痹不仁、遺矢無度等等，仲景這里只是給我們舉了幾個例子，可能還有月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛、皮膚病、腎囊腫、高血壓等等，只要我們的病機(jī)符合，那如何治療呢？

“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”：在外用辛散的麻黃桂枝托透寒邪，在內(nèi)用辛溫的附子細(xì)辛給予動力，溫補(bǔ)陽氣，調(diào)暢氣機(jī)，使邪去正安，人自安和。

為什么要用腎著湯呢？溫補(bǔ)脾土，加強(qiáng)溫補(bǔ)之力！

這樣大家能理解開篇的處方為什么能治療月經(jīng)不調(diào)了吧？

6.乏力

張某，男，63歲，2018年11月12日初診。

患者有肺氣腫病史，氣喘，見涼者咳嗽，乏力，胃反酸，流口水，腳心熱。天熱亦無汗，面色暗濁，眼袋大，大便一次每天，小便可，舌質(zhì)淡紅苔白脈滑。“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！比梭w的陽氣充足，則精力充沛，骨正筋柔。陽氣不足，內(nèi)生寒濕，濕氣重濁，故而乏力。所以患者才有乏力、流口水、反酸等一系列陰寒占主導(dǎo)的問題。故患者雖問題頗多，但根本問題在于陽虛水飲。故處方真武湯去芍藥加干姜。

黑附片12克，干姜15克，茯苓20克，生白術(shù)15g，生姜8片為引。十二副，水煎服，日一副，久煎一小時。

2018年12月1日復(fù)診?；颊叻幒蠓α棉D(zhuǎn)，流口水消失，氣喘減輕，但仍嗜睡，面色暗，大便一次每天，小便可。舌質(zhì)淡紅苔白脈弦緊?！吧訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也?！闭嫖錅珳仃柣?，但散寒之力不足?；颊叻幒笕杂X嗜睡，脈象弦緊。此為陽氣郁閉，不得伸張，故處方桂枝去芍藥加麻附辛加干姜。

桂枝15克，炙甘草10克，生麻黃8克，細(xì)辛6克，黑附片15g，生姜6片，大棗3個為引。十二副，水煎服，日一副。 

2019年1月4日，患者服藥后效佳，精神明顯好轉(zhuǎn)，腳心熱、氣喘亦不顯，納可，大小便可，舌質(zhì)淡紅，苔白脈弦緊。守上方加茯苓20g、生白術(shù)15克。

正如上篇理論解析的文章提到的，氣血不足，陽虛感寒，會不會外感咳嗽？會不會發(fā)熱？陽虛寒凝日久，氣血不通會不會有乳腺增生？子宮肌瘤？卵巢囊腫？肝腎囊腫？會不會出現(xiàn)腫瘤？寒主收引，主凝滯，寒氣束縛，血管壓力增大，會不會導(dǎo)致高血壓？寒主疼痛，可不可以導(dǎo)致類風(fēng)濕？頸椎??？腰痛？等等等等，可以治療的病太多了，我這里只是列舉了幾個醫(yī)案，我們還是要抓住病人本身氣血不足，陽虛寒凝這個病機(jī)。