|
作為臨床醫(yī)師，應(yīng)時(shí)時(shí)警惕，從各項(xiàng)輔助檢查中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。 作者 | 武德崴 來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 患者在院外發(fā)生心臟驟停， 成功復(fù)蘇后來(lái)到醫(yī)院， 下一步該做什么？ 這是急診醫(yī)師經(jīng)常遇到的問(wèn)題，對(duì)于這種病人的處理，一不小心就踩到陷阱。不信，就來(lái)看個(gè)病例…… 病例介紹 62歲女性患者，院外發(fā)生心臟驟停，表現(xiàn)為無(wú)脈電活動(dòng)。經(jīng)心肺復(fù)蘇后，恢復(fù)自主心率。入院時(shí)仍處于昏迷狀態(tài)，已進(jìn)行氣管插管輔助通氣。既往有下肢深靜脈血栓病史3年，未規(guī)律口服抗凝藥。
圖1 如果您是接診醫(yī)生， 下一步該如何處理？ 首先，應(yīng)尋找病因，結(jié)合這位患者的資料，需考慮一下原因： 01 急性心肌梗死？ 患者為老年女性，發(fā)生心臟驟停最常見(jiàn)的原因即為急性心肌梗死。該患者心電圖提示II、III、aVF、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.25 mV，TnT 2.41 ng/mL，的確應(yīng)高度考慮急性心肌梗死的可能。 然而，又有諸多因素不支持急性心肌梗死的診斷：
02 急性肺栓塞？ 患者有下肢深靜脈血栓病史3年，并且未進(jìn)行規(guī)律抗凝，發(fā)生急性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)非常高，本次出現(xiàn)心率加快，心肌酶輕度升高，因此也應(yīng)高度懷疑急性肺栓塞。 但是，同樣也存在較多疑問(wèn)：
03 急性腦梗死？ 患者心電圖提示心律絕對(duì)不齊，P波不可見(jiàn)，應(yīng)高度懷疑房顫律?；颊呶葱幸?guī)律抗凝，本次起病表現(xiàn)為昏迷、意識(shí)喪失，因此不排除房顫血栓脫落導(dǎo)致腦梗死的可能性。 04 其他原因？ 心跳驟停還包括其他原因，如各種快速性和緩慢性心律失常、腦血管意外、應(yīng)激性心肌病等，考慮到本例患者同時(shí)出現(xiàn)心臟驟停和昏迷，且復(fù)蘇后意識(shí)狀態(tài)未能恢復(fù)，因此也不能排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能性。 考慮到患者急性心肌梗死和急性肺栓塞的診斷存在較多疑點(diǎn)，且不排除神經(jīng)系統(tǒng)病變的可能性，急診醫(yī)師首先為其檢查了頭顱CT，結(jié)果如圖2所示： 圖2 頭顱CT顯示腦室內(nèi)高密度影，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，并向腦室擴(kuò)展。根據(jù)患者頭顱CT及心臟彩超的表現(xiàn)，診斷為神經(jīng)源性應(yīng)激性心肌病（Neurogenic stress cardiomyopathy, NSC）。 神經(jīng)源性應(yīng)激性心肌病，是什么鬼？ NSC主要由于腦出血、腦梗死或下丘腦水腫等疾病引發(fā)兒茶酚胺大量釋放，導(dǎo)致全身血管（包括冠狀動(dòng)脈）痙攣引起，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血是引起NSC的最主要的原因。 NSC與其他原因引起的應(yīng)激性心肌?。ㄈ鏣akotsubo心肌病）的區(qū)別在于，受累心肌通常為左室中段或基底部，而非心尖部。雖然其中原因尚不清楚，但NSC與其他應(yīng)激性心肌病一樣，心肌運(yùn)動(dòng)減弱的區(qū)域通常不符合單一血管供血區(qū)，這是NSC與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)。 NSC的治療以原發(fā)病治療為主，同時(shí)輔以心功能支持。若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，通常不推薦使用兒茶酚胺類(lèi)血管活性藥物。機(jī)械輔助裝置，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）可以考慮使用，但其確切效果尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 這例患者最終由于廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血及長(zhǎng)期的缺血性腦損傷未能成功獲救。但48小時(shí)之后，患者左室功能已完全恢復(fù)，進(jìn)一步排除了器質(zhì)性心臟病的可能性。 這例患者雖然罕見(jiàn)，但給我們的臨床工作敲響了警鐘：雖然心肌酶升高，ST段改變的心臟驟停患者，絕大多數(shù)情況下基礎(chǔ)疾病是急性心肌梗死，少數(shù)情況下也可能由急性肺栓塞引起。但是，也有部分患者并非患有心臟器質(zhì)性疾病，而是由于其他應(yīng)激因素引起心臟驟停。 對(duì)于NSC患者，如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，而是盲目地進(jìn)行了冠脈造影甚至是溶栓治療，其加重顱內(nèi)出血的后果將不堪設(shè)想。作為臨床醫(yī)師，應(yīng)時(shí)時(shí)警惕，從各項(xiàng)輔助檢查中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，尤其應(yīng)重視超聲心動(dòng)圖在初次接診時(shí)的應(yīng)用，可以給我們提供非常重要的信息。如果已經(jīng)進(jìn)行了冠脈造影，也應(yīng)重視左室造影的診斷價(jià)值。 最后，我們以幾例應(yīng)激性心肌病的超聲圖像和左室造影圖像作為結(jié)束，如果遇到這種不符合單一血管支配區(qū)域的室壁運(yùn)動(dòng)異常，應(yīng)注意應(yīng)激性心肌病的可能性。 點(diǎn)擊播放按鈕，查看視頻~ 視頻1：應(yīng)激性心肌病超聲心動(dòng)圖 視頻2：應(yīng)激性心肌病左室造影 參考文獻(xiàn)： Kan Liu, et al. Comatose 62-Year-OldWoman Following Cardiopulmonary Resuscitation. JAMA Cardiol. 2018 Aug 29.  |
|
|
