【7.32 】 發(fā)汗若下后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
宋63發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
康平 【準(zhǔn)原文】發(fā)汗后，喘家不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
這個麻杏甘石湯就是十分常用的方子了。這條桂本上來寫發(fā)汗若下后，而宋本有兩條后面一模一樣的，本條是寫發(fā)汗后，宋本162條寫若下后。所以按桂本合在一起意思一樣。當(dāng)然，這句話如果順著讀的話，邏輯是不通的。因為之前條文如果下之后，有了桂枝湯的主證仍然是可以用桂枝湯的，所以這句話宋本的醫(yī)家也認(rèn)為是倒裝句。
這句的正確邏輯是發(fā)汗或者下之后，有以下汗出而喘，無大熱者，這些主證不可以用桂枝湯，要用麻杏甘石湯。當(dāng)然，這個而字在強調(diào)一遍，仲景書中而字后面的部分就是強調(diào)的意思，這句強調(diào)喘這個主證。
這個麻杏甘石湯的組合很單純，就是麻黃發(fā)邪氣，石膏清熱，有了石膏，麻黃發(fā)汗的力量也不會太強，之前大青龍湯條文中也說過，這個麻杏甘石湯的中麻黃和石膏的比例就是麻黃差不多剛好不怎么發(fā)汗的比例。但是大青龍湯的制衡效果并不明顯，因為肌肉里面熱重，石膏本身也會出汗，具體的請大家回去看條文吧。
麻黃能把肺氣宣發(fā)開，那自然要加多一點兒的杏仁來降肺氣平喘。喘證加杏仁我就不多啰嗦了。這個湯是用來治療有熱氣和邪氣悶在肺里面，而出現(xiàn)的癥狀。可是不要忘了，石膏啊，杏仁啊，到底是偏潤的藥物，所以這個肺不能太濕，要偏干偏燥的肺部才順手，這個和小青龍湯正好相反，順便說一下小青龍加石膏湯面對的是比較濕熱的肺。
這樣的一種情況，癥狀就很有意思了。仲景原文是把麻杏甘石湯作為一個定外感而喘的方劑?？墒桥R床上有喘證的方劑很多很多，所以具體用哪個還是看主證。而且如果你的氣喘是體質(zhì)上的問題，那么調(diào)體質(zhì)還是有必要的，而這個湯不一定會有什么效果。
這個湯劑古代有注家就很疑惑了。你看，麻黃這個藥物，從麻黃湯，青龍湯一路走來，都是有一個規(guī)律，就是用麻黃一定不能有汗，有汗是桂枝湯。但是偏偏這一條，麻黃用量較麻黃湯還多，可是主證卻是汗出。同樣的問題，石膏一路走來，都是強調(diào)這個人要有熱，大熱最好，脈還要洪滑才能用，而這個湯偏偏是無大熱。這個感覺上很別扭啊，所以古今很多注家都有人認(rèn)為這條寫錯了，應(yīng)該改，改成無汗而喘，有大熱者才對。但是這個落實到臨床一檢驗，病人還真是有很多有汗的，還真是沒有大熱。
這個就有意思了啊，這個和說好的不一樣啊，導(dǎo)演你改劇本了？其實不是的，聽我慢慢說這個原因。因為麻杏甘石湯是肺感受到邪氣悶在里面而悶熱的，肺熱，肺主皮毛，這個肺有熱皮毛很容易出汗，因為想分擔(dān)一下熱量，幫助散熱嘛，所以這個時候皮毛是開的。這個和麻黃湯證有本質(zhì)區(qū)別，麻黃湯證的喘是因為寒邪束住了皮毛，所以汗孔不開而喘。而麻杏甘石湯是邪氣在肺中，皮毛沒什么事，還反過來想幫助肺。所以麻杏甘石湯是不看有汗無汗，都可以用的。而且有汗還更常見一些。
喘這個點啊，其實家?？梢圆蛔ァＲ驗榧页４C倒不是那么常見，比較容易抓的是咳嗽，因為同樣是咳嗽，小青龍湯的咳嗽你能感覺出來水很多，而麻杏甘石湯的咳嗽是很清脆的，水很少很干的那種。其實這兩個湯都學(xué)了之后，用起來就很好玩兒了。因為人的咳嗽是有慣性的，某某人一咳嗽肯定小青龍湯，某某人咳嗽一定麻杏甘石湯，這種情況是很常見的。所以如果你能夠記得家里誰咳嗽的特色，那么湯可以先買來備用，到時候一犯就不至于臨時找藥了。
再說這個熱的問題，麻杏甘石湯是肺在熱，或許這個熱很重。但是你要知道，肺的質(zhì)地是很松散的海綿狀結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)，即使是有很多熱，那其實也不太熱。比如說你把一塊生鐵加熱到100°和把一塊肉松加熱到100°的那種區(qū)別一樣，生鐵可能就很燙，但是肉松不燙很多。同樣的代換到肺上，肺就算是熱，身體的其他地方也未必會明顯的感覺到熱，這就是無大熱的原因了。但是即使是熱的不明顯，但是石膏的劑量仍然不能小，因為熱還是在那里的。但是話說回來，肺熱有沒有可能導(dǎo)致高燒呢？還是可能的，比如民國初年很多經(jīng)方家用麻杏甘石湯治療白喉的例子就可以說明，雖然說無大熱，可是也是可以有大熱的。
如果用辯證學(xué)來思考，其實汗出而喘，有大熱聽起來更像是白虎湯，所以字面上寫成條文這樣幫助區(qū)分和厘清也是有意義的。所以說起來，麻杏甘石湯其實沒有絕對辯證點，只能勉強和其他的類似條文掰開，但是沒有一個明確的必用的條件，所以這條是沒辦法用主證分級來說的。這個只能多給一些參考點了，后代說法是，人的右寸是肺脈，一般人的肺脈都是平平的，塌塌的，沒什么力。而麻杏甘石湯的肺脈是感覺有一個小饅頭一樣的脈象在那里，這是一個。另外一個，麻杏甘石湯雖然痰水少，但不是說不能有痰有水，而是痰水不是像小青龍湯那樣很多，有一點兒是沒問題的。
對了，還有一個可以說說的點，就是麻杏甘石湯的咳嗽的感覺和小青龍湯的很不一樣，小青龍湯比較是水太多有嗆到的那種咳嗽。而麻杏甘石湯是氣管支氣管感覺特別癢，癢得咳嗽。這樣啰啰嗦嗦的說了這么多應(yīng)該可以勉強抓出來麻杏甘石湯的主證了吧。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃四兩（去節(jié)）
杏仁五十個（去皮尖） 甘草二兩（炙） 石膏半斤（碎、棉裹）
右四味，以水七升，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。日再服。
對了，之前都忘記說這個麻黃的煮法，麻黃先煮是因為需要去掉沫子，有說法是沫子讓人煩什么的。所以算是一種炮制的手法，因為現(xiàn)在藥店買來的麻黃都還不錯，有煮過一道，所以這個湯就直接五碗水煮成兩碗水就好了。用了三碗水的時間單位來煮，相對講這個湯是算很快煮的。煮成兩碗分成兩次，每次藥量還是算大的。
但是麻杏甘石湯中，
雖然麻黃和石膏的結(jié)構(gòu)會讓人不太發(fā)汗，但是麻黃這味藥即使不發(fā)汗仍然是損耗陽氣的，比較起來還是不要吃太多以免病人感覺心悸。記得哦，麻黃吃多了人會心悸，而心悸正好也是麻黃九禁之一，所以注意這個副作用的問題。說起來這個副作用，誰說中藥沒有副作用的？是藥三分毒，沒有副作用是在辯癥準(zhǔn)確的前提下來說的，不能用這個藥的時候用了這個藥，不出事才怪，所以中藥比較西藥而言其實更危險，因為大家不知道這東西危險。佳兵者，不祥之器也，寶劍不能亂玩。如果不幸出現(xiàn)了心悸的問題，桂枝甘草湯啊之類的藥物不要忘了。
對了，這個湯是可以吃一點兒看看，如果有好就再吃的藥物，所以小劑量使用起來，還是挺安全的。但是治療咳嗽的話，其實老話也說過，修屋怕抓漏，治病怕治嗽。經(jīng)方的框架是很好的，但是如果遇到比較細巧的地方，經(jīng)方感覺不是那么好用了，比如說麻杏甘石湯一貼下去，可能病好了六成，但是剩下的再用有些重，不用吧還沒好，這個有時候還是很考驗醫(yī)生的功力的。
再啰嗦一下麻杏甘石湯的常用加味吧，后代比較常用的就是加桑白皮來變成五虎湯，但是桑白皮不能上來就加，因為這個藥會擋住麻黃發(fā)邪氣的路徑，導(dǎo)致可能發(fā)不太干凈，因為桑白皮是清涼鎮(zhèn)定的。如果你喉嚨有點兒癢，想咳痰咳不出來怎么辦？也可以加味，加時方的二陳湯，和前面的就是五虎二陳湯，二陳湯是陳皮和陳半夏。至于量么，隨意啦，現(xiàn)在陳皮爛，半夏爛，加多少都可以，當(dāng)然你要是有好的那加一點點就有效了。
到這里可能就有愛學(xué)習(xí)的同學(xué)會問啊，那么不是說這種做法不治本么，為啥現(xiàn)在又能用了？我之前在小青龍湯的條文中說的放祛痰藥不能治本那是相對于這個人的體質(zhì)問題更大的情況說的，這個人不斷生痰出來你只祛痰肯定沒用啊。而現(xiàn)在只是有一點點痰出不來，二陳湯當(dāng)然就可以用了。這兩個調(diào)整是臨床上很常用的，同學(xué)們學(xué)習(xí)一下。
麻杏甘石湯是一個能清肺熱又消炎的湯，所以其實可以用來治療一些溫病的。經(jīng)方的學(xué)習(xí)者有時候認(rèn)為有很多后世的方都是由經(jīng)方變化出來的，當(dāng)然事實上也差不多。比如說溫病常用的銀翹散，用的藥物意思上和麻杏甘石湯是一樣的（論點出自經(jīng)方實驗錄），因為麻杏甘石湯的大法就是辛涼甘潤。麻黃的辛，后代用了桑葉啊，紫蘇之類，石膏的涼，后代用了滑石啊，竹葉啊什么的，等等等等，反正是沒有脫離這個基本的思路。所以麻杏甘石湯在民國初年治療白喉這種溫病癥狀的病時也很有效。
接下來就閑扯一下，仲景的喉痛其實治法很有一些可嘮叨的地方，六經(jīng)傳變里面，有針對喉嚨痛來討論的，那就只有少陰篇。其他部分如果有了喉痛也只是一帶而過。所以仲景心中的喉痛好像只出現(xiàn)在少陰病。當(dāng)然很多人一感冒就喉痛那這個人就是少陰病么？那也不能這么說，因為如果一感冒就肺炎的話，那也蠻可能喉痛的。那我們?nèi)绾闻袛噙@個人到底是適合用麻杏甘石湯或者銀翹散好，還是少陰喉痛？很簡單啊，把個脈唄，一旦喉痛就把，如果這個脈象比平時洪滑有力，那么一定是發(fā)炎，那么果斷清熱藥下吧。
但是如果這個脈象沉下去了，那就要小心了，寒涼藥千萬不能碰，要從少陰治療。這就是很多外面開業(yè)醫(yī)生醫(yī)療個喉痛好久不好的原因，只清熱，但是忘記少陰喉痛的陰證的問題。陰證的原因就是少陰經(jīng)氣血不足，上不了喉嚨來滋養(yǎng)，所以喉嚨的肉死掉了，你清熱有用么？人死了你打防腐劑有用么？這個人還是死的。而如果用少陰藥補充氣血，汰舊換新，那么這個喉嚨就還能治療。當(dāng)然具體的到了少陰詳解。
麻杏甘石湯，后代也有用來治療痔瘡，因為肺與大腸相表里。大腸又熱又腫，這時候會很有效。但是如果有化膿的話，這個是麻杏甘石湯解決不了的，消炎的效果不錯，但是膿要另想辦法?？赡芤越酃拍撋⒅悺Ｍ瑫r如果皮膚發(fā)癢也有可能是麻杏甘石湯證，這時候可以外掛幾錢蟬蛻。病毒引起的眼白又紅又腫，也有希望。這些是一般性的應(yīng)用。
還有最后一個問題，就是石膏提到的包煎的問題。石膏包煎就是為了防止你吃到石膏粉，因為石膏要錘的很碎才好，而石膏粉的藥效是湯劑的十倍，差不多一錢石膏粉的藥效相當(dāng)于十錢的生石膏煮水，這個如果不小心喝到，會在劑量上不好控制，所以包煎，并不是因為石膏有毒。如果不包煎，那就熬好了沉淀一下，不要和下面的渣渣就行。
醫(yī)案節(jié)選：
清 曹穎甫 經(jīng)方實驗錄
第二十四案：麻杏甘石湯的咽痛的案例，但是之前也說過，先要排除陰證，比如這個醫(yī)案就說，脈微數(shù)，舌微絳，咽喉兩側(cè)紅腫如桃，同時這個醫(yī)案就是前面提到的辛涼甘潤的理論的出處了。
這個湯的醫(yī)案我就不多放了，曹穎甫里面寫的都很典型，同學(xué)們自己看書學(xué)習(xí)一下吧。
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