病史：

患者，男，49，主因“脾大，間斷憋氣咳嗽一月余，咳嗽，無發(fā)熱”入院。

輔助檢查：

白細胞：79.6×10⁹/L，血紅蛋白：136g/L，血小板：1190×10⁹/L

骨髓活檢：

【鏡下所見】：骨髓增生極度活躍（>90%），粒紅比例明顯增大（＞10:1），粒系各階段細胞可見，以中幼及以下階段細胞為主，嗜酸粒細胞易見，紅系細胞少見，巨核細胞多見，散在及成簇分布，胞體大小不一，部分細胞核濃染，分葉少的巨核細胞及裸核巨核細胞易見；纖維組織增生明顯。網(wǎng)狀纖維染色（MF-2級）。

【診斷結(jié)果】：符合MPN

染色體核型分析：

46,XY,t(9;22)(q34;q11.2)[20]

分子生物學：

BCR-ABL1p210定量為135.09%，轉(zhuǎn)換后的國際標準值為121.59%

BCR-ABL1 p210產(chǎn)物進行測序分析為e13a2

CALR Exon9  p.L367fsx46 

JAK2/V617F定量值為0%

JAK2 Exon12 突變陰性

【臨床診斷】：慢性粒細胞白血病伴BCR-ABL1和CALR基因雙陽性。

分析：

根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）造血淋巴系統(tǒng)腫瘤分類，骨髓增殖性腫瘤（MPN）包括：慢性粒細胞白血?。–ML）、真性紅細胞增多癥（PV）、原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）、原發(fā)性血小板增多癥（ET）、慢性中性粒細胞白血?。–NL）、慢性嗜酸粒細胞白血病，非特指型（CEL-NOS）和骨髓增殖性腫瘤，未分類型（MPN-U）。依據(jù)Ph染色體的檢測結(jié)果，MPN可分為Ph陰性和Ph陽性兩大類。CML為Ph陽性MPN，其余亞型為Ph陰性MPN，其中PV、ET和PMF合稱為Ph陰性經(jīng)典MPN。

t(9;22)(q34;q11.2)易位形成的BCR-ABL1融合基因，是CML特征性的分子改變，也是診斷CML的最終依據(jù)。依據(jù)不同的斷裂位點，可形成BCR-ABL1 p210、BCR-ABL1 p190、BCR-ABL1 p230和非典型BCR-ABL1融合基因。95%以上的CML患者攜帶BCR-ABL1 p210，約1%CML患者表達BCR-ABL1 p190，極少數(shù)的患者表現(xiàn)為BCR-ABL1 p230和非典型BCR-ABL1陽性。

JAK2 V617F、JAK2 Exon12、MPL和CALR基因突變?yōu)镻h陰性經(jīng)典MPN的主要分子診斷依據(jù)。JAK2/V617F突變見于90%以上的PV患者和50-60% ET或PMF患者；JAK2 Exon12突變見于2-5%的PV患者；MPL 突變見于 5-10% PMF和3-5% ET患者；CALR 突變主要見于JAK2 和 MPL陰性的PMF和ET患者，陽性率可達70-80%。CALR突變主要發(fā)生在第9外顯子，最常見的突變類型有兩種：52bp的缺失即L367fsx46（1型）和5bp的插入即K385fsx47（2型），占所有突變類型的80%以上。本例患者CALR基因突變類型為1型。

通常情況下，CML患者不會同時攜帶BCR-ABL1融合基因和JAK2/MPL/CALR基因突變，但近年來關于CALR或JAK2基因突變出現(xiàn)在BCR-ABL1陽性的CML患者中有所報道。目前為止，文獻報道有5例CML患者同時攜帶CALR基因突變和BCR-ABL1融合基因（見下表）。該類患者臨床表現(xiàn)為脾大、白細胞升高，部分患者會有貧血、血小板增多或輕度的骨髓纖維化。在其診斷初期，骨髓形態(tài)學特點以CML表型為主。使用TKI治療過程中，BCR-ABL1的轉(zhuǎn)錄水平會逐漸降低，甚至可達到MR4.5，但是貧血和血小板增多現(xiàn)象并沒有好轉(zhuǎn)?；仡櫺詸z測后發(fā)現(xiàn)，此類患者診斷初期就攜帶有CALR突變，其中有4例是1型，1例是2型。本病例的骨髓活檢鏡下所見巨核細胞細胞形態(tài)怪異，胞體大小不一，細胞核濃染，部分細胞核分葉少，與CML中的“侏儒”巨核細胞不同，而與PMF中的巨核細胞相似，這種形態(tài)學特點與患者攜帶CALR突變密切相關。

在TKI治療過程中，CALR突變和BCR-ABL1雙陽性克隆對TKI藥物敏感，而CALR陽性BCR-ABL1陰性克隆對TKI藥物不敏感，且對CALR突變的動態(tài)檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CALR的突變負荷呈現(xiàn)一個逐步緩慢升高的趨勢，這也就能解釋患者BCR-ABL1水平即使達到分子學水平的緩解，但是貧血或血小板增多等現(xiàn)象并無改善的原因。

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研究者們進一步對CALR突變和BCR-ABL1雙陽性患者進行克隆分析發(fā)現(xiàn)，這種雙陽性突變來源于同一克隆，并且CALR突變在BCR-ABL1表達之前就已存在，如下圖示：

這與BCR-ABL1和JAK2 V617F雙陽性的患者不同。對于同時表達BCR-ABL1和JAK2 V617F的現(xiàn)象來說，目前存在有兩種假說：其一，患者體內(nèi)存在兩類異常基因細胞克隆，其臨床表型取決占優(yōu)勢的克??；其二，兩種異?；虼嬖谟谕豢寺≈校丛诓∪司驮\時同時檢測出BCR-ABL1和JAK2 V617F雙突變。

綜上所述，同時攜帶BCR-ABL1和CALR基因突變的患者，初診時可以表現(xiàn)為典型的CML形態(tài)學改變，也可以表現(xiàn)為不典型的PMF或ET樣的改變。治療過程中，形態(tài)學上也可以互相轉(zhuǎn)變。治療后，隨著BCR-ABL1轉(zhuǎn)錄水平的降低，CALR突變負荷逐漸升高。因此對于BCR-ABL1陽性的CML患者如果形態(tài)學特點不典型或TKI治療效果不佳時，應考慮加做一些基因突變檢測，如CALR、JAK2、MPL等，從而及時調(diào)整治療方案。

撰稿人|盧利莎  藺亞妮

劉恩彬  貢金英

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