急性冠狀動脈綜合征（ACS）是 20 世紀(jì) 80 年代提出的診斷概念，指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑破裂或糜爛引起血栓形成所致的心臟急性缺血綜合征即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括 ST 段高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）與非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myoc-ardial infarction，NSTEMI）以及不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）。由于 NSTEMI 和 UA 有時在臨床上難以鑒別，而治療上并不需要嚴(yán)格區(qū)別，故合并為一個概念被提出。

ACS 的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的存在，繼而發(fā)生了痙攣、破裂、出血和血栓形成，臨床上很多患者會進(jìn)展為明確的 AMI，甚至發(fā)生心臟性猝死。

危險分層

（1）低?；颊?：

①既往無心絞痛發(fā)作，入院后心絞痛自動消失 ；

②未應(yīng)用或很少應(yīng)用抗缺血治療 ；

③心電圖正常 ；

④心肌酶正常 ；

⑤年齡＜ 40 歲的年輕患者。

（2）中危患者 ：

①新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛 ；

②靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過 20 分鐘的心絞痛 ；

③心電圖顯示無 ST 段改變 ；

④無心肌酶的改變。

（3）高?；颊?：

①靜息性、持續(xù)超過 20 分鐘的心絞痛 ；

②心肌梗死后出現(xiàn)的心絞痛 ；

③既往應(yīng)用過積極的抗缺血治療 ；

④高齡患者 ；

⑤缺血性ST 段改變 ；

⑥肌酸激酶同工酶（CK-MB）和（或）肌鈣蛋白（c Tn）T 水平升高；

⑦血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

診斷和鑒別

診斷：

提示 ACS 的胸痛特征 ：

①胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感 ；

②無法解釋的上腹痛或腹脹；

③放射至頸部、下頜、肩部、背部、左臂或雙上臂 ；

④胃灼熱，胸部不適伴惡心和（或）嘔吐 ；

⑤伴持續(xù)性氣短或呼吸困難 ；

⑥伴無力、眩暈、頭暈或意識喪失 ；

⑦伴大汗。

提示非典型心絞痛的特征 ：

①胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關(guān) ；

②胸痛與轉(zhuǎn)動身體或按壓身體局部有關(guān) ；

③持續(xù)時間很短（＜ 15秒）。

ACS 病情發(fā)展過程中心電圖的變化 ：

超急性期發(fā)生于冠狀動脈閉塞 10 分鐘至數(shù)小時內(nèi)，ACS的典型改變是巨大高聳的 T 波或 ST 段呈直立型升高，此時易出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動，若處置不當(dāng)極易發(fā)生猝死。急性期歷時數(shù)小時至數(shù)天，由ST 段弓背向上抬高呈單向曲線至出現(xiàn)壞死性 Q 波，最后至 ST 段恢復(fù)到等電線而 T 波倒置。亞急性期在發(fā)病數(shù)天至數(shù)周后，表現(xiàn)為病理性 Q 波，T 波逐漸恢復(fù)或表現(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足，如 ST段升高持續(xù) 6 個月以上，可能合并心室壁瘤。

鑒別診斷：

（1）非缺血性心血管源性胸痛（如主動脈夾層、主動脈瘤擴(kuò)大、心包炎、肺栓塞等）。

（2）源于胸部、背部或上腹部不適的非心血管性病因包括：

①肺源性（如肺炎、胸膜炎、氣胸等）；

②胃腸道源性（如胃食管反流、食管痙攣、消化道潰瘍、胰腺炎、膽道疾病等）；

③肌肉骨骼源性（肋骨軟骨炎、頸椎神經(jīng)根病變）；

④精神障礙 ；⑤其他病因（鏈狀細(xì)胞危象、帶狀皰疹等）。

治療策略

治療原則和目標(biāo)：

UA 和 NSTEMI 的治療原則為 ：迅速緩解癥狀，避免發(fā)生心肌梗死和死亡，改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。

AMI 的治療原則為 ：

①盡快再灌注缺血心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍；

②及時處理惡性心律失常、心力衰竭、休克及各種并發(fā)癥，防止猝死 ；

③保護(hù)和維持心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。

急救措施 ：發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時應(yīng)立即停止活動、休息，并盡早向急救中心呼救。無禁忌證的 ACS 患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油 0.3 ～ 0.6 mg，每 5 分鐘重復(fù) 1次，總量不超過 1.5mg。對于STEMI 患者，采用 PCI 盡早開通梗死相關(guān)動脈，可明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

STEMI的治療：

住院后初始處理

所有 STEMI 患者入院后應(yīng)立即給予吸氧、心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，伴嚴(yán)重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣 ；鎮(zhèn)痛治療。STEMI 發(fā)生時，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡 3 mg 靜脈注射，必要時每 5 分鐘重復(fù)1 次，總量不宜超過 15 mg。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4 mg拮抗（最多3次）。

溶栓治療

STEMI 急性期行直接 PCI 已成為首選方法，但由于能夠開展直接

PCI 的醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，靜脈溶栓仍然是較好的選擇，不能開展急診 PCI 的基層醫(yī)院或存在急診 PCI 禁忌的患者可首選靜脈溶栓。

溶栓劑使用方法

臨床溶栓治療應(yīng)用促纖溶劑，降解冠狀動脈內(nèi)新鮮血栓中的纖維蛋白，溶解血栓，使閉塞的冠狀動脈和缺血心肌恢復(fù)血流再灌注，以挽救瀕死心肌。常用的溶栓藥物包括 ：尿激酶、鏈激酶、rt-PA、尿激酶原和瑞替普酶。

抗栓治療

（1）抗血小板治療

①阿司匹林 ：阿司匹林通過不可逆地抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶 -1 防止血栓烷A₂形成，從而阻斷血小板聚集，為首選抗血小板藥物。對不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作為替代治療。所有患者如無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林 300 mg，繼以 100 mg/d 長期維持。

②氯吡格雷 ：為第二代抗血小板聚集藥物，主要通過選擇性地與血小板表面的 ADP 受體結(jié)合而不可逆地抑制血小板聚集。

③替格瑞洛 ：是一種新型的環(huán)戊基三唑嘧啶類（CPTP）口服抗血小板藥物，替格瑞洛為非前體藥，無需經(jīng)肝臟代謝激活即可直接起效，與P2Y₁₂ADP 受體可逆性結(jié)合。

④ GP Ⅱ _b/ Ⅲ_a受體拮抗劑 ：為強(qiáng)效抗血小板聚集藥物，主要通過阻斷血小板表面的 GP Ⅱ_b/ Ⅲ_a受體，抑制其與纖維蛋白原的交聯(lián)，從而抑制血小板聚集。對于高?；颊呋驕?zhǔn)備行介入治療的患者，目前主張三聯(lián)抗血小板治療，即阿司匹林＋氯吡格雷＋GP Ⅱ

b/ Ⅲ a 受體拮抗劑。

我國臨床常用 GP Ⅱ _b/ Ⅲ_a受體拮抗劑為替羅非班，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當(dāng)負(fù)荷劑量的患者。

⑤加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療 ：PCI 術(shù)后患者，即使按照指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的 DAPT，仍有 10% ～ 15% 的患者發(fā)生血栓事件，在高危患者中該比例更高。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)此類患者往往對常規(guī)抗血小板治療藥物反應(yīng)低，血小板活化及聚集得不到充分抑制，臨床習(xí)慣將這一現(xiàn)象稱為抗血小板藥物抵抗。據(jù)此，在更加廣譜、強(qiáng)效、安全的抗栓藥物（如替格瑞洛）于國內(nèi)上市前，尋找強(qiáng)化抗血小板治療策略可能是解決抗血小板藥物抵抗的最有效手段之一。

（2）抗凝治療

①普通肝素（unfractionated heparin，UFH）：為常用抗凝藥物，主要通過激活抗凝血酶而發(fā)揮抗凝作用。使用中需要監(jiān)測APTT。

②低分子量肝素（LMWH）：是從 UFH 中衍生出的小分子復(fù)合物，可以皮下注射，無需監(jiān)測APTT，使用方便，其療效等于或優(yōu)于 UFH。臨床常用制劑包括達(dá)肝素、依諾肝素和那屈肝素。

③直接凝血酶抑制劑 ：不依賴于抗凝血酶Ⅲ，直接抑制溶解狀態(tài)或與血栓結(jié)合的凝血酶發(fā)揮抗凝作用。臨床常用制劑包括水蛭素衍生物（比伐盧定）和合成的凝血酶抑制劑（阿加曲班）。

④磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的、活化因子Ⅹ選擇性抑制劑。其抗栓活性是抗凝血酶Ⅲ（AT Ⅲ）介導(dǎo)的對因子Ⅹ a 選擇性抑制的結(jié)果。通過選擇性結(jié)合于 AT Ⅲ，磺達(dá)肝癸鈉增強(qiáng)了（約 300 倍）AT Ⅲ對因子Ⅹ a 原來的中和活性，而對因子Ⅹ a 的中和作用阻斷了凝血級聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大?；沁_(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶（活化因子Ⅱ），并對血小板沒有作用。但在 OASIS 研究中，直接 PCI 中，F(xiàn)ondaparinux 與普通肝素相比增加了導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。因此當(dāng)直接 PCI 作為再灌注策略時，不宜選擇 Fondaparinux 抗凝。

⑤口服抗凝藥物治療 ：STEMI 急性期后，下述情況需口服抗凝藥物治療 ：超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓，口服華法林3 ～ 6 個月 ；合并心房顫動者 ；不能耐受阿司匹林

和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持 INR 2 ～ 3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時，需注意出血的風(fēng)險，嚴(yán)密監(jiān)測 INR，縮短監(jiān)測間隔。

抗心肌缺血：

（1）硝酸酯類藥物 ：為首選抗心肌缺血的血管擴(kuò)張劑。

作用機(jī)制：①擴(kuò)張靜脈血管、動脈阻力血管、減輕心臟前后負(fù)荷，有利于保護(hù)心臟功能，對心室重構(gòu)產(chǎn)生有益作用 ；②擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)心肌供血量，早期應(yīng)用可明顯縮小心肌梗死范圍 ；③降低心力衰竭發(fā)生率和心室顫動發(fā)生率。

（2）β 受體阻滯劑 ：通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，因而有抗缺血作用。因此在硝酸酯類藥物治療效果不佳時，若無禁忌證，應(yīng)早期使用，優(yōu)先選用無內(nèi)

源性擬交感活性的 β 受體阻滯劑，但劑量應(yīng)個體化。高危及進(jìn)行性靜息性疼痛患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低?；颊呖煽诜?

β 受體阻滯劑。

（3）CCB ：對緩解 CAS 有良好效果，為變異型心絞痛的首選用藥，也可作為持續(xù)性心肌缺血治療的次選藥物。

地爾硫 ：對于無左心衰竭臨床表現(xiàn)的非 Q波 AMI 患者，服用地爾硫 可以降低再梗死率，有一定的臨床益處。

對于 AMI 合并左心室功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩及低血壓（≤ 90 mm Hg）者，該藥為禁忌。

維拉帕米 ：在降低 AMI 病死率方面無益處，但對于不適合使用 β 受體阻滯劑者，若左心室功能尚好，無左心衰竭的證據(jù)，在 AMI

數(shù)天后開始服用該藥，可降低此類患者的死亡和再梗死復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率。該藥的禁忌證同地爾硫 。

調(diào)脂治療：

他 汀 類 藥 物 除 可 降 低 TC、LDL-C、TG 和升高 HDL-C 水平外，還能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，減少血小板性血栓沉積，降低基質(zhì)金屬蛋白酶（metrix metal proteinase，MMPs）活性，減少斑塊血栓因子產(chǎn)生，防止組織因子釋放。

其他治療：

（1）ACEI 和 ARB

（2）醛固酮受體拮抗劑

（3）洋地黃類藥物

（4）心肌代謝藥物

（5）極化液

UA 及非 ST 段抬高急性

冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）的治療

一般治療

UA 急性期臥床休息 1 ～ 3 天，吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛，心電圖無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察 12 ～ 24 小時未發(fā)生CK-MB 水平升高，c Tn 正常，可留院觀察 24 ～ 48小時出院。對于中危或高?；颊?，特別是 c Tn T 或c Tn I 水平升高者，住院時間相對延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化。

抗缺血治療

抗血小板藥物治療

抗凝治療

（1）急性期抗凝治療 ：抗凝藥物可抑制血栓生成及活性，減少血栓事件。當(dāng)聯(lián)用抗血小板藥物時，會產(chǎn)生更強(qiáng)大的抗栓效應(yīng)。

① UFH ：UFH 藥代動力學(xué)表現(xiàn)為個體差異大，治療窗窄。

② LMWH:相對于UFH, LMWH具有更好的量效曲線以及更好的安全性。

③磺達(dá)肝癸鈉 ：磺達(dá)肝癸鈉是人工合成的戊糖，可選擇性抑制Ⅹa 因子，其作用機(jī)制為可逆的非共價結(jié)合，以此抑制血栓形成。

④比伐盧定 ：比伐盧定可以直接與凝血酶結(jié)合，抑制凝血酶相關(guān)的纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為纖維蛋白。

（2）長期抗凝患者的抗血小板管理 ：NSTEMI患者支架術(shù)后抗血小板治療需要聯(lián)合抗凝。