作者丨周大亮

審校丨張銘

來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

急性心肌梗死（AMI）是心內(nèi)科危急重癥，從全國近些年大張旗鼓成立胸痛中心的數(shù)量來看，AMI已經(jīng)得到了足夠的重視。盡管如此，我們在診治過程中仍然存在一定的診治疏忽及誤區(qū)，今天與各位同仁共同探討一下。

有些心肌梗死患者特別是老年人臨床癥狀不典型，如果合并有其他臟器的疾病，更增加了診斷難度，容易誤診。

■ 合并糖尿病，AMI合并糖尿病常常癥狀不典型，有些人由于糖尿病神經(jīng)病變，痛覺不敏感，或者只表現(xiàn)乏力，淡漠，極易漏診。

■ 部分下壁合并右室梗死的患者，常常伴有低血壓，而臨床上常出現(xiàn)頭暈或者意識障礙，有時(shí)會被誤診為腦血管疾病如TIA等。

■ 下壁梗死患者多出現(xiàn)惡心、嘔吐，劍突下疼痛癥狀，極易誤診消化系統(tǒng)疾病。

因此我們在接診患者時(shí)特別是老年患者，一定不要太主觀臆斷，要充分的詢問病史、查體，切記不要忘記做心電圖，從而減少誤診發(fā)生。

對于大多數(shù)心血管醫(yī)生來說，AMI患者入院后立即口服雙聯(lián)抗血小板藥物已是常規(guī)，很多醫(yī)生還不習(xí)慣入院后立即抗凝。

我們知道冠脈動脈粥樣硬化斑塊破裂是急性心梗的常見病因，斑塊破裂后凝血酶激活，血栓不斷發(fā)展造成血管閉塞。血栓形成的過程是斑塊破裂基礎(chǔ)上發(fā)生凝血級聯(lián)反應(yīng)，不斷使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白，網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成紅色血栓，凝血酶起到了關(guān)鍵作用。

而普通肝素對于凝血酶有很強(qiáng)的抑制作用，可以控制血栓生長發(fā)展，因此越早給予肝素，患者獲益越大。對于肝素的應(yīng)用，結(jié)合中國國情仍然是普通肝素最好，而對于低分子肝素目前只有依諾肝素在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但前提是需要靜脈30 mg繼以每12小時(shí)皮下注射1 mg/kg。

PCI給大多數(shù)醫(yī)生立竿見影的快感，而且很多醫(yī)生擔(dān)心溶栓會有出血的并發(fā)癥，所以溶栓一直被輕視。

STEMI病理生理過程決定其治療有時(shí)間迫切性和有效性。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，早期開通血管，縮短總?cè)毖獣r(shí)間極為重要，因此溶栓治療有著更早，更快，更容易的特點(diǎn)，對于微循環(huán)血栓也會有效，因此應(yīng)及早給予治療，特別是在不能實(shí)行PCI治療的基層醫(yī)院溶栓治療更為重要。

對于溶栓藥物，第一代纖溶酶（尿激酶、鏈激酶）為非靶向藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，而新一代靶向藥物出血風(fēng)險(xiǎn)大大降低，溶栓的再通率非常高。2017ACC STEMI指南和2015年中國STEMI指南均推薦采用特異性纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療（I，B），不推薦采用非特異性纖溶酶原激活劑。

需要說明的是，溶栓前后一定要充分抗凝、抗血小板，防止反彈后的血液高凝，出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。

AMI的治療需要整體化，監(jiān)測血流動力學(xué)變化、病理生理改變與開通血管同等重要。

首先，我們要重視心肌梗死患者的離子變化，如果心肌梗死合并了低血鉀，患者極易出現(xiàn)，室速、室顫，減少救治成功的機(jī)會，血鉀水平＜3.0 mmol/L的患者室顫發(fā)生率達(dá)30%。對于AMI患者的血鉀水平，需防治低血鉀，適當(dāng)?shù)谋３盅浀恼８呦匏健?/span>

再者，給予充分足量的藥物治療尤為重要，如無禁忌癥應(yīng)早期給予β受體阻滯劑提高室顫閾，給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類藥物抑制心臟重塑、他汀類藥物控制血管炎性反應(yīng)等。

對于AMI患者而言，早期運(yùn)動可使患者明顯受益。一方面可以減少臥床引起的血容量減少（嚴(yán)格臥床7天血容量將減少700-800 ml），體位性低血壓，胃腸蠕動減慢，血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。另一方面可改善心肌供血，提高心血管儲備功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，降低室顫閾值，減少猝死，縮短住院時(shí)間。美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示心梗后運(yùn)動組患者的累積死亡率為4.6％，再梗死率為5.3％，而對照組分別為7.3％和7.0％。

 AMI后何時(shí)開始啟動心臟的運(yùn)動康復(fù)治療仍無定論。有研究認(rèn)為對AMI急診行PcI術(shù) 患者術(shù)側(cè)肢體制動5 h后行被動翻身、活動肢體，24-48 h主動活動肢體至床上坐起，第4天下床活動，可明顯減少患者腰背痛、便秘、焦慮水平，住院天數(shù)也明顯減少，因此指南認(rèn)為血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)早期進(jìn)行被動或主動運(yùn)動康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

1.國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會。急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南。2016-08-30

2.IUchidal，Takaki H，Kobayashi Y，et a1．02 extmctrion during exercise determines training effect after cardiac rehabilitation in myocardial infarction．Circ J,2002,66(10):89l-896．