作者：康德智

作者單位：福 建 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 第 一 醫(yī) 院 神 經(jīng) 外 科

本文來(lái)自：臨床外科雜志2018年７月第26卷第７期；版權(quán)歸臨床外科雜志社所有，發(fā)布已獲作者授權(quán)。

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隨著血管內(nèi)介入材料和技術(shù)的發(fā)展，更多的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人接受血管內(nèi)介入治療，其主要原因?yàn)檠軆?nèi)介入治療無(wú)手術(shù)切口，更具有“無(wú)創(chuàng)”的特點(diǎn)，且術(shù)后病人恢復(fù)快。因此，有指南提出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤如果血管內(nèi)介入和開(kāi)顱手術(shù)夾閉均可行，首選血管內(nèi)介入。但開(kāi)顱手術(shù)夾閉也具有血管內(nèi)介入治療不可替代的優(yōu)點(diǎn)，如手術(shù)效果穩(wěn)定、術(shù)后復(fù)發(fā)再出血的發(fā)生率低、可以直接清除蛛網(wǎng)膜下腔血液及顱內(nèi)血腫等［１-２］。在顯微手術(shù)設(shè)備和器械發(fā)展的推動(dòng)下，開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤的骨窗越來(lái)越“迷你化”。以至于可在小到２．５～３ｃｍ直徑的骨窗（稱(chēng)之“鎖孔”）下進(jìn)行操作。針對(duì)不同部位的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“鎖孔”入路（ｋｅｙｈｏｌｅａｐｐｒｏａｃｈ）越來(lái)越微創(chuàng)化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化，手術(shù)技術(shù)已趨成熟。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科手術(shù)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，如血管成像、神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中熒光造影、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等技術(shù)的進(jìn)步［３-５］，已經(jīng)大大增加了“鎖孔”入路微創(chuàng)手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的微創(chuàng)性、安全性和有效性?！版i孔”也因其微創(chuàng)美觀以及縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后疼痛、加速術(shù)后復(fù)康、縮短住院時(shí)間、降低費(fèi)用等而彰顯其優(yōu)勢(shì)。

一、“鎖孔”手術(shù)入路有哪些

翼點(diǎn)鎖孔、眶上鎖孔、額外側(cè)鎖孔（也稱(chēng)眶上外側(cè)鎖孔）、縱裂鎖孔是前循環(huán)動(dòng)脈瘤常用的手術(shù)入路，前３種入路還適用于基底動(dòng)脈頂端、大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤手術(shù)；后循環(huán)動(dòng)脈瘤入路常用的包括顳下鎖孔、遠(yuǎn)外側(cè)鎖孔、乙狀竇后鎖孔入路和枕下正中鎖孔入路等。還有一些針對(duì)少見(jiàn)部位如Ｍ３、Ｍ４段動(dòng)脈瘤或者Ａ４、Ａ５段動(dòng)脈瘤進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)的鎖孔入路［６］。

二、“鎖孔”手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)

“鎖孔”入路適合于大多數(shù)單發(fā)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及復(fù)雜動(dòng)脈瘤如多發(fā)動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤、床突上段動(dòng)脈瘤、后循環(huán)動(dòng)脈瘤（ＨＨ分級(jí)：０～Ⅲ級(jí)、部分Ⅳ～Ⅴ級(jí)病人）［７］；部位包括前循環(huán)及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈、基底動(dòng)脈頂端及大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段近端及其分支。也適合于合并顱內(nèi)血腫的前循環(huán)腦動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉及血腫清除，血腫包括蛛網(wǎng)膜下腔血腫型、腦實(shí)質(zhì)型、腦室型、硬膜下型及混合型。凝血功能障礙、中線移位＞１０ｍｍ、合并巨大血腫腦疝形成的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤或者梭形（蛇形）動(dòng)脈瘤無(wú)法直接行夾閉需行顱內(nèi)外血管搭橋及動(dòng)脈瘤孤立術(shù)、嚴(yán)重腦水腫合并小腦室的病人、部分ＨＨⅣ～Ⅴ級(jí)病人是“鎖孔”手術(shù)的禁忌證［８］。對(duì)于顯露困難的巨大大腦中動(dòng)脈和基底動(dòng)脈瘤，為了更好地顯露載瘤血管和瘤體，較大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)更為合適［９］。值得注意的是，一側(cè)眶上、額外側(cè)翼點(diǎn)“鎖孔”入路可一期夾閉同側(cè)前循環(huán)或前循環(huán)合并后循環(huán)（基底動(dòng)脈頂端及大腦后、小腦上近端）多發(fā)動(dòng)脈瘤，也可一期夾閉合并對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈Ｍ１段的動(dòng)脈瘤（瘤體朝上、前或下方）、中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤（瘤體朝向上方或外側(cè)）、Ａ１段、Ａ２段的近端動(dòng)脈瘤（瘤體朝向前、后或內(nèi)側(cè)）、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤（瘤體朝向前或內(nèi)側(cè)）、頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段朝向內(nèi)側(cè)的動(dòng)脈瘤［１０］。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的目標(biāo)是防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血、盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下腔的血液和顱內(nèi)血腫，以減少甚至防止遲發(fā)性腦缺血或腦梗死的發(fā)生。越來(lái)越多的證據(jù)支持早期（即發(fā)病后７２小時(shí)內(nèi)）即進(jìn)行手術(shù)治療［１１-１４］，甚至有學(xué)者主張超早期（即發(fā)病后２４小時(shí)內(nèi)）手術(shù)。對(duì)ＨＨⅣ～Ⅴ級(jí)病人，如果沒(méi)有腦疝，也有建議早期“鎖孔”手術(shù)。

三、如何選擇“鎖孔”入路

入路的選擇主要是根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、朝向及載瘤動(dòng)脈是否可以進(jìn)行安全阻斷來(lái)選擇，也取決于手術(shù)醫(yī)生對(duì)各種“鎖孔”入路的熟悉程度。一般一次手術(shù)用１個(gè)鎖孔入路，必要時(shí)也可聯(lián)合“鎖孔”入路。術(shù)前可利用３Ｄ-ＣＴＡ、３Ｄ-ＭＲＡ、３Ｄ-ＤＳＡ的影像學(xué)工作站或３Ｄ打印模型進(jìn)行模擬“鎖孔”入路［１５］。３Ｄ打印可以清晰、完整的等比例展現(xiàn)腦部血管、顱骨以及動(dòng)脈瘤等結(jié)構(gòu)，瘤體形態(tài)、朝向、瘤頸寬窄、瘤體與顱骨關(guān)系等細(xì)節(jié)的呈現(xiàn)更有立體感［１５］。

大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤通常選擇經(jīng)單側(cè)縱裂“鎖孔”入路，也可選額紋正中“鎖孔”入路。位于側(cè)裂三角區(qū)的大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤選擇翼點(diǎn)“鎖孔”入路，除此以外的前循環(huán)動(dòng)脈瘤都可以選眶上“鎖孔”入路、額外側(cè)“鎖孔”入路或翼點(diǎn)“鎖孔”入路?；讋?dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤高于后床突１０ｍｍ，可以采用眶上或翼點(diǎn)“鎖孔”入路，在后床突下方斜坡上１／３基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤采用顳下“鎖孔”入路，在斜坡中１／３的基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤，手術(shù)入路非常困難，斜坡下１／３椎基底動(dòng)脈交界處動(dòng)脈瘤、小腦后下動(dòng)脈起始部及近端動(dòng)脈瘤、可以通過(guò)枕下外側(cè)或遠(yuǎn)外側(cè)“鎖孔”入路。

四、如何安全、有效地開(kāi)展“鎖孔”手術(shù)

關(guān)于“鎖孔”入路是否可以安全、有效地進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉曾經(jīng)頗有爭(zhēng)議，甚至認(rèn)為“鎖孔”是特別危險(xiǎn)的技術(shù)。實(shí)際上，利用“鎖孔”的門(mén)鏡效應(yīng)，加之帶電磁鎖開(kāi)關(guān)的手術(shù)顯微鏡和可調(diào)節(jié)體位的手術(shù)床的應(yīng)用以及特殊顯微手術(shù)器械如細(xì)管型的剪刀、鑷子、雙極電凝以及帶有３６０度旋轉(zhuǎn)功能的動(dòng)脈瘤夾鉗等的使用，必要時(shí)輔以神經(jīng)內(nèi)鏡，一個(gè)“鎖孔”同時(shí)置入三把手術(shù)器械（如二把吸引器、一把剝離子或雙極電凝或動(dòng)脈瘤夾鉗）是沒(méi)有問(wèn)題的，即使是動(dòng)脈瘤破裂出血也能從容處理。

顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，已經(jīng)可以將“鎖孔”手術(shù)入路的相關(guān)并發(fā)癥控制在較低水平。將“鎖孔”手術(shù)的并發(fā)癥與文獻(xiàn)報(bào)道的常規(guī)骨瓣入路手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)“鎖孔”入路無(wú)論在入路相關(guān)的并發(fā)癥如硬膜下或硬膜外血腫、切口感染率都比常規(guī)骨瓣入路低，而術(shù)中破裂出血或術(shù)后再手術(shù)率都沒(méi)有高于常規(guī)骨瓣入路手術(shù)。此外，“鎖孔”入路手術(shù)也并未出現(xiàn)更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。充分表明“鎖孔”入路能安全有效地應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。

“鎖孔”入路夾閉腦動(dòng)脈瘤，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

１．重視術(shù)前的影像學(xué)評(píng)估，包括：（１）動(dòng)脈瘤頂?shù)闹赶蚝托螤?，如大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的朝向?qū)τ诜蛛x外側(cè)裂的順序和方向具有指導(dǎo)意義，如是朝向蝶骨嵴方向，可以先行分離側(cè)裂中段，由遠(yuǎn)及近探查Ｍ２、Ｍ１段以及動(dòng)脈瘤頸，如是背向蝶骨嵴，可以在外側(cè)裂近端或中段分離，找出Ｍ１段后就可以從容尋找動(dòng)脈瘤瘤頸，從而安全進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉。（２）動(dòng)脈瘤周?chē)姆种Щ虼┲а?，比如后交通?dòng)脈瘤，必須精確弄清脈絡(luò)膜后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤的關(guān)系；頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤應(yīng)確認(rèn)豆紋動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈；大腦中動(dòng)脈瘤應(yīng)注意動(dòng)脈瘤和顳前動(dòng)脈和豆紋動(dòng)脈的關(guān)系，因?yàn)樵谶@一水平有些動(dòng)脈瘤可以發(fā)出上述動(dòng)脈。大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，應(yīng)了解分支動(dòng)脈的數(shù)量和位置；前交通動(dòng)脈瘤應(yīng)注意大腦前交通動(dòng)脈復(fù)合體的情況；基底動(dòng)脈的橋動(dòng)脈；椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤要注意小腦后下動(dòng)脈。保護(hù)這些分支或穿支血管對(duì)于病人的預(yù)后至關(guān)重要。（３）腦血管的伸長(zhǎng)、扭曲和粥樣硬化性狹窄在造影中應(yīng)予注意。這些退行性改變?cè)黾恿藙?dòng)脈瘤夾閉時(shí)的危險(xiǎn)。（４）高場(chǎng)強(qiáng)磁共振成像對(duì)動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的了解更為詳細(xì)，尤其是載瘤動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)血栓，對(duì)于大動(dòng)脈瘤及血栓性動(dòng)脈瘤意義更大［１５］。

２．手術(shù)入路的制定：術(shù)前應(yīng)對(duì)動(dòng)脈瘤的大小、結(jié)構(gòu)以及和周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行確認(rèn)，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃和預(yù)案。對(duì)復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，如瘤體較大或周?chē)馄时容^復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，術(shù)前可利用一些輔助技術(shù)如３Ｄ打印技術(shù)［１６］，或者利用本身的ＣＴＡ工作平臺(tái)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤進(jìn)行摸擬手術(shù)，術(shù)前就將動(dòng)脈瘤夾預(yù)選好并明確術(shù)中的夾閉方案，特別是一些復(fù)雜動(dòng)脈瘤可能的組合夾閉方案。

３．術(shù)中腦脊液釋放：腦脊液是否可以從腦池充分釋放，決定了術(shù)中手術(shù)操作空間是否可以滿(mǎn)意獲得。因此，腦脊液的釋放應(yīng)緩慢、充分、有耐心。除了從腦池釋放腦脊液外，還可以腰池置管、終板造瘺或通過(guò)側(cè)腦室外引流來(lái)釋放腦脊液，特別是對(duì)于那些頸動(dòng)脈池以及基底池被血塊填充的病人或高分級(jí)的破裂腦動(dòng)脈瘤的病人尤為適用［７］。

４．載瘤動(dòng)脈的阻斷時(shí)間和阻斷方案：應(yīng)盡可能在電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉。不同個(gè)體對(duì)載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷導(dǎo)致的腦缺血的耐受性存在差異。體感誘發(fā)電位的缺血／耐受比（ｉｓｃｈｅｍｉａｔｏｌｅｒａｎｃｅｒａｔｉｏ，ＩＴＲ）是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)值，可以明確術(shù)中載瘤動(dòng)脈可以臨時(shí)阻斷多長(zhǎng)時(shí)間不至于產(chǎn)生術(shù)后缺血性神經(jīng)功能損傷。ＩＴＲ＝體感誘發(fā)電位下降５０％（或潛伏期延長(zhǎng)１０％）至臨時(shí)阻斷夾松開(kāi)的時(shí)間／載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷開(kāi)始至體感誘發(fā)電位下降５０％（或潛伏期延長(zhǎng)１０％）所用時(shí)間×１００％，如ＩＴＲ＜５０％，術(shù)后一般不會(huì)發(fā)生缺血性神經(jīng)功能損傷；如果ＩＴＲ＞８０％術(shù)后必然會(huì)出現(xiàn)缺血性神經(jīng)功能損傷［５］。

５．術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的處理：（１）破裂出血發(fā)生在載瘤動(dòng)脈和責(zé)任動(dòng)脈瘤暴露前：使用兩把吸引器吸血，用其中一把較大口徑的吸引器，快速找到載瘤動(dòng)脈近心端上臨時(shí)阻斷夾，找到出血口后用另外一把吸引器吸住破口，將周?chē)呵謇砀蓛?，以最短的時(shí)間將動(dòng)脈瘤頸分離出來(lái)進(jìn)行夾閉。不建議降血壓，因低血壓易引起腦梗死。（２）破裂出血發(fā)生在分離動(dòng)脈瘤時(shí)：不要隨意移動(dòng)腦壓板，用兩把吸引器來(lái)清理血液以及辨認(rèn)出血位置，其中一把吸引器吸住動(dòng)脈瘤破口，對(duì)載瘤動(dòng)脈近心端臨時(shí)阻斷，然后分離動(dòng)脈瘤瘤頸進(jìn)行夾閉。也可先用動(dòng)脈瘤夾夾住動(dòng)脈瘤破口，再在近心端臨時(shí)阻斷，最后將動(dòng)脈瘤頸夾閉。切忌盲夾。如果對(duì)動(dòng)脈瘤局部的血管結(jié)構(gòu)仍不清楚，建議用“局部循環(huán)驟?！?，即將動(dòng)脈瘤的近心端和遠(yuǎn)心端載瘤動(dòng)脈全部阻斷，等結(jié)構(gòu)分離清楚后夾閉動(dòng)脈瘤頸。（３）破裂出血發(fā)生在動(dòng)脈瘤頸夾閉之后：夾閉動(dòng)脈瘤頸后仍有出血，可能是瘤頸位置判斷有誤或者瘤頸夾閉不全，后者包括瘤頸沒(méi)有全夾閉或者瘤夾夾力不夠使瘤頸夾有殘腔。應(yīng)根據(jù)具體的原因，或重新分離確切的瘤頸進(jìn)行夾閉，或用更長(zhǎng)的瘤夾夾閉瘤頸，或再平行放置一把動(dòng)脈瘤夾或加用加強(qiáng)夾以增加對(duì)瘤頸的夾閉力。如果瘤頸上有硬化斑塊用跨血管夾、加強(qiáng)夾等進(jìn)行組合夾閉。

６．術(shù)中的一些微創(chuàng)操作：通過(guò)釋放腦脊液，操作空間如果已滿(mǎn)足手術(shù)操作要求，盡量不用腦壓板牽拉或只在必要時(shí)做輕微的牽拉，以減少腦壓板相關(guān)性的醫(yī)源性損傷。再者，盡量減少術(shù)中動(dòng)脈瘤夾的調(diào)整次數(shù)，可減少術(shù)后缺血性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率［１７］。此外，一方面要追求瘤頸夾閉的完全，另一方面要避免載瘤動(dòng)脈的狹窄和分支及穿支血管的誤夾。

７．輔助或監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用：如神經(jīng)內(nèi)鏡、術(shù)中熒光造影或血管造影、術(shù)中ＴＣＤ、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)等的應(yīng)用，可提高瘤頸完全夾閉率并減少或避免與手術(shù)操作相關(guān)的術(shù)后腦缺血的發(fā)生。近年來(lái)，復(fù)合手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用為復(fù)雜腦動(dòng)脈瘤的“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)辟了新的方式。

五、“鎖孔”手術(shù)的發(fā)展前景和方向

“鎖孔”手術(shù)技術(shù)已趨成熟，但其固有的局限性，如小骨窗下的術(shù)野觀察方向較為局限，如位于動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈背面（相對(duì)于骨窗而言）“鎖孔”骨窗在顯微鏡較難全面觀察到瘤頸。這種局限性可以通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡來(lái)彌補(bǔ)，全內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡輔助下的動(dòng)脈瘤“鎖孔”夾閉手術(shù)技術(shù)值得發(fā)展和應(yīng)用。部分復(fù)雜的腦動(dòng)脈瘤術(shù)中需要進(jìn)行血管縫合或吻合特別是深部的血管縫合或吻合較為困難，需要對(duì)手術(shù)器械和技術(shù)進(jìn)行革新，將來(lái)甚至有可能用機(jī)器人進(jìn)行深部血管縫合或吻合。

總之，“鎖孔”微創(chuàng)手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已成為一種常規(guī)治療方式。該手術(shù)的可行性、安全性和有效性已勿容置疑。把握好“鎖孔”手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、制定好手術(shù)方案以及從容處理術(shù)中出血并在手術(shù)過(guò)程中貫穿微創(chuàng)理念和多模態(tài)監(jiān)測(cè)，是做好這一手術(shù)并使病人受益的重要環(huán)節(jié)，必須落實(shí)到位。該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步普及和推廣以及年輕人才的培養(yǎng)仍然是一項(xiàng)長(zhǎng)期性工作。