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新聞背景：在近日召開的歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)分別報(bào)告了兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果：對(duì)于心血管疾病危險(xiǎn)中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，基本沒有益處！論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。 新聞一出，很多正在服用阿司匹林的患者不知所措，這個(gè)藥究竟還要不要吃呢？北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師許俊堂為我們獨(dú)家撰文，分析科研結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)生以及普通患者的影響。  （以下為許俊堂主任文章） 爭議只局限于一級(jí)預(yù)防 阿司匹林用于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防毫無爭議，有關(guān)阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的獲益或者獲益風(fēng)險(xiǎn)比近年一直存在爭議。 此次在歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布的有關(guān)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的ARRIVE、ASCEND兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)，筆者認(rèn)為正逢其時(shí)，解決了阿司匹林一級(jí)預(yù)防中的諸多困惑。但試驗(yàn)結(jié)果一經(jīng)公布，不但在學(xué)術(shù)界引起不小的轟動(dòng)，民間更是激起一層層巨浪，似乎阿司匹林沒有用了，以后不用吃了，也有人認(rèn)為阿司匹林服用風(fēng)險(xiǎn)很大，不值得冒險(xiǎn)。 阿司匹林對(duì)于糖尿病患者心血管疾病預(yù)防到底還有效嗎？ 首先，我們先明確幾個(gè)概念。高血壓、高血脂、糖尿病和吸煙等危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變，也就是形成斑塊和導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄。如果血管狹窄程度大于等于50%或者出現(xiàn)臨床癥狀，就是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。如果斑塊破裂，在破裂基礎(chǔ)上形成血栓，就會(huì)導(dǎo)致心血管事件，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征（心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）、腦梗死、短暫腦缺血發(fā)作和急性下肢缺血，甚至導(dǎo)致死亡。 一級(jí)預(yù)防包括防止危險(xiǎn)因素（如肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病）出現(xiàn)，防止動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（冠心病、腦血管病和下肢動(dòng)脈疾?。┑陌l(fā)生、發(fā)展及其隨后發(fā)生的血管事件。二級(jí)預(yù)防就是通過有效的干預(yù)手段，防止疾病進(jìn)展為心血管事件和防止再發(fā)生心血管事件。  阿司匹林和他汀是好搭檔 阿司匹林是預(yù)防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的藥物，只要存在斑塊破裂（包括斑塊侵蝕）和形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)口服阿司匹林，阿司匹林的主要作用就在于斑塊破裂的那一刻。反過來講，如果不存在斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)或者風(fēng)險(xiǎn)很小，口服阿司匹林就沒有用。問題是誰該口服阿司匹林，誰不需要，這就要看心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)了，評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)大小稱為危險(xiǎn)分層。 現(xiàn)國際上多采用兩種危險(xiǎn)分層方法，一是歐洲的SCORE評(píng)分，再就是美國的10年第一次發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的評(píng)分，北京阜外醫(yī)院、安貞醫(yī)院結(jié)合中國國情也制定了類似的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。目的只有一個(gè)，就是把存在危險(xiǎn)因素的病人根據(jù)10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分為高危、中危和低危病人，確定哪些病人需要哪些相應(yīng)的干預(yù)策略，如是否口服阿司匹林，是否使用他汀等。 幾乎所有學(xué)會(huì)發(fā)布的指南或者共識(shí)一致性地推薦，10年風(fēng)險(xiǎn)超過10%高?；蛘邩O高?；颊撸瑧?yīng)該口服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，目的就是在發(fā)生斑塊破裂的時(shí)候，阿司匹林能夠通過抑制血栓形成減少血管事件的發(fā)生。中低?；颊卟煌扑]使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，因?yàn)槭录l(fā)生率低，獲益不多，嚴(yán)重出血（包括腦出血、胃腸道出血）的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)有所增加。中危（10年風(fēng)險(xiǎn)5%~10%）、高危和極高?；颊?，應(yīng)該口服他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，不管血脂水平是多少。他汀的作用是不讓斑塊長，穩(wěn)定斑塊和不讓斑塊發(fā)生破裂。阿司匹林和他汀真是一對(duì)兒好搭檔，是雙保險(xiǎn)，兩者協(xié)同作用，共同防止心血管事件的發(fā)生，防止心血管病人死亡。  哪些人該服用阿司匹林 綜合各個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)的指南，具體來說，哪些情況需要口服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防呢？
一級(jí)預(yù)防除服用阿司匹林和他汀外，還應(yīng)在改變生活方式（如戒煙酒、少吃、多活動(dòng)、心理調(diào)整）的基礎(chǔ)之上，積極控制各種相關(guān)危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、血脂紊亂等。同型半胱氨酸不是主要危險(xiǎn)因素，不一定常規(guī)篩查和常規(guī)干預(yù)。營養(yǎng)保健品，如各種維生素、魚油、抗氧化劑等，科學(xué)研究未能證實(shí)具有明確的心血管保護(hù)作用。 二級(jí)預(yù)防單獨(dú)使用阿司匹林能夠降低心肌梗死、腦梗死和心血管死亡22%。阿司匹林是保心、護(hù)腦、救命的必需藥物，無特殊情況和經(jīng)醫(yī)生允許，患者一定不要停用阿司匹林，停藥的結(jié)果不但可以導(dǎo)致心肌壞死（心肌梗死）、腦梗死，人也可能因此沒命。  關(guān)于兩個(gè)研究的分析 （一）首先看ARRIVE研究 入選的研究對(duì)象都是中危病人，也就是預(yù)期10年ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)5-10%的患者，這類患者本來也沒有推薦使用阿司匹林，所以研究結(jié)果只是進(jìn)一步證實(shí)了既往的推薦是正確的，也就是高危患者使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，中危不患者不使用。 值得注意的是，ARRIVE研究中所謂中危患者實(shí)際事件發(fā)生率明顯低于預(yù)期，實(shí)際上就是低?；颊?，也就是說，不吃阿司匹林也沒有幾個(gè)出事的，阿司匹林當(dāng)然也就顯不出啥作用來了。 臨床試驗(yàn)是在良好組織、管理和控制下進(jìn)行的，包括生活方式改善和使用他汀，現(xiàn)實(shí)中患者不太可能依從性這么好，吸煙和胡吃亂喝更為常見，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上要高于本臨床研究，也就是說，部分不太注意的中?；颊咭部赡軓陌⑺酒チ肢@益。 （二）再看ASCEND研究 ASCEND研究納入的都是糖尿病患者，但多數(shù)為中危患者，高危患者只占20%，平均隨訪時(shí)間7.4年，結(jié)果顯示：阿司匹林組第一次發(fā)生的嚴(yán)重ASCVD事件顯著低于安慰劑組（8.5%對(duì)9.6%），但同時(shí)主要出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加（4.1%對(duì)3.2%），表面看獲益和風(fēng)險(xiǎn)大致抵消，阿司匹林似乎白吃了。 中?；颊甙⑺酒チ直緛慝@益就不明顯，出現(xiàn)陰性或者阿司匹林無效的結(jié)果是可以接受的，但本研究阿司匹林確實(shí)是獲益的，是減少嚴(yán)重事件發(fā)生的，實(shí)際上可以間接推測，部分中危患者可能有效，尤其糖尿病患者。 再分析一下出血問題，ASCEND研究中大部分為胃腸道出血，約占41%，但胃腸道出血是可以預(yù)防的，高出血風(fēng)險(xiǎn)可以使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防。本研究未強(qiáng)調(diào)出血評(píng)估和PPI的使用，現(xiàn)實(shí)中醫(yī)生在使用阿司匹林之前都會(huì)評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)，都會(huì)提前采取預(yù)防出血的措施，實(shí)際出血發(fā)生率應(yīng)該低于ASCEND研究。況且，ASCEND研究中阿司匹林不增加致死性出血和出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，這與既往研究結(jié)果是一致的，也就是說，同為事件，缺血性事件危害更大。 阿司匹林并沒有過時(shí) ARRIVE和ASCEND兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)，實(shí)際上進(jìn)一步明確了阿司匹林在心血管事件高危人群中一級(jí)預(yù)防的作用；中、低?；颊甙⑺酒チ值墨@益有限，甚至被潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)抵消。 臨床實(shí)際工作中，除了進(jìn)行10年心血管事件危險(xiǎn)分層，并基于危險(xiǎn)分層進(jìn)行一級(jí)預(yù)防以外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)各種危險(xiǎn)因素的綜合管控，如果控制不好，即便中等危險(xiǎn)也可以考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)常規(guī)評(píng)估，并采取相應(yīng)預(yù)防出血的措施，以保證阿司匹林使用的安全性，確保阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。 綜上，阿司匹林仍是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病二級(jí)預(yù)防和高危病人一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)用藥。阿司匹林沒有過時(shí)，阿司匹林的“神話”將繼續(xù)延續(xù)下去。 文/北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 許俊堂 編輯/管仲瑤 原創(chuàng)聲明：以上為《健康報(bào)》原創(chuàng)作品，如若轉(zhuǎn)載須獲得本報(bào)授權(quán)。 點(diǎn)擊下方愛心，您的贊是對(duì)我們最大的支持！ ↓↓↓ |
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