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第45期 吳志林 云浮市人民醫(yī)院  參加中國卒中學會國際卒中培訓學院的精品課程——AIS支架取栓動物實驗培訓課歸來，根據實驗培訓課程的大綱要求：學員們在動物實驗課掌握SFR單支架取栓、SWIM/SOLUMBRA、雙支架取栓，由于時間關系不能充分展開討論一些細節(jié)顯得意猶未盡，手術過程恰恰是由眾多的細節(jié)構成，在細節(jié)上多注重可以提高手術整體安全性及療效，細節(jié)可以決定成敗，根據個人學習體會經驗，想寫點東西作這方面的補充。  用最近的一例大腦中動脈急性閉塞，單支架取栓病例來解析。 急診CT：aspects8分。 內容重在手術細節(jié)描述，病史簡略：男性，71歲，左側肢體乏力4.5小時，突發(fā)起病，NIHSS 8分，aspects:8分。 DSA造影：大腦中動脈M1遠端，分叉前方急性閉塞。 根據起病特點、閉塞位置、殘端影像情況推測：栓塞可能性大，血栓負荷量較小。 DSA左側頸內動脈造影： 1.了解健側大腦中動脈形態(tài)，對患側閉塞遠端血管預判斷有一定幫助。 2.左側大腦前雙側A2遠端供血，軟腦膜側枝代償2級，代償較好是獲取良好預后的基礎。 考慮單支架取栓，路徑血管尚可，選擇6F ENVOY指引導管可比8F MPA 走得更加高位。 微導管到位M2高位，微導管到位后常規(guī)稍后撤釋放張力（管頭稍向近端移動）。 造影前常規(guī)回抽見回血，回抽力量不宜過大，微導管導入壺口見“紅”即可，造影后接回滴注沖洗干凈微導管內造影劑減少取栓支架輸送阻力。 如回抽不到回血幾種可能性： ?微導管頭端頂壁？ ?還在血栓閉塞段內？ ?夾層腔里頭或者穿破血管？ 回抽不見“紅”需謹慎，不要貿然手推造影，尤其是較為兇猛的手推造影。
2.5ml規(guī)格的注射器手推造影，造影壓力輕微，劑量控制0.5ml~1ml，確認血管真腔、管頭遠端血管是否還有血栓，個人習慣：不用微導管造影來判斷血栓閉塞遠端位置，靠支架打開后再造影判斷。
根據閉塞位置及血栓負荷量不大情況，選擇SFR 4-20，取栓支架定位根據閉塞段近端為界限，覆蓋血栓在支架有效段近端，血管條件允許預留取栓支架在血栓遠端位置，預留出取栓支架近端無效段在閉塞近端（支架后方mark點往前10mm）。
SFR取栓支架定位： ?1.閉塞段近端位置； ?2.預留無效段位置； ?3.血管條件允許有足夠余地往閉塞段遠端放置。 圖4注釋： 白色虛線――無效段 紅色實線――血栓段 綠色實線――預留段
簡單理解：SFR取栓支架的無效段，4-20取栓支架近端三分一，6-30取栓支架近端四分一。
支架打開后指引導管造影判斷： ?1.前向血流復流情況，有復流可等待3-5分鐘，期間根據病因情況是否用替羅非班，如無復流多為支架覆蓋血栓不全，調整位置或者直接分次取栓； ?2.血栓負荷量情況，必要時改變取栓策略； ?3.取栓支架及血栓位置情況，必要時調整支架位置； ?4.取栓支架在閉塞段打開情況，佐證狹窄/栓塞病因判斷，血栓質地判斷；
拉栓前回收取栓支架無效段，向遠端回收支架至獲取崁頓阻力感，這時多為微導管頭端鎖定支架上的血栓。
拉栓：取栓支架啟動速度慢，觀察取栓支架遠端mark點啟動后可稍作停頓片刻，機械作用讓血栓和取栓支架嵌合得更加緊密，再緩慢回拉，同時指引導管抽吸，取栓支架回拉過程張力釋放，指引導管頭端往往會明顯前沖，抽吸同時將其稍后退，減少指引導管頭端對頸內動脈損傷。 取出血栓情況和閉塞血管位置是否相符？
取栓一次后，清洗管路后指引導管造影評價：血管開通與否？殘留血栓？新發(fā)梗死？
多角度造影觀察：側位比較有利于觀察有沒有新發(fā)梗死，無效灌注，出血等影像情況？
上一級路徑血管造影，判斷血管情況，有沒有路徑血管損傷：痙攣？夾層？必要時做相應處理。
術后即刻CT
術后5天出院，NIHSS評分：0分。
面對AIS-LVO，單支架取栓可以解決臨床一大部分的問題，單支架取栓并不簡單，同樣是由眾多的細節(jié)構成，多注意細節(jié)提高取栓手術的整體安全性及有效性。戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，如履薄冰，如臨深淵是神經介入診療工作的真實寫照，唯有嚴謹、規(guī)范、謹慎才能小心駛得萬年船！
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