各位同道，今天大家討論“麻杏石甘湯證”，我也藉此機會，談?wù)剛€人的一些看法，僅供參考。

吾閱歷來對麻杏石甘湯的理解及應(yīng)用，多是作者的臨床體會，而非仲景原意。

麻黃杏仁甘草石膏湯證見于《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！庇忠娪诘?62條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯?！狈剿帲郝辄S四兩去節(jié)，杏仁五十個去皮尖，甘草二兩炙，石膏半斤碎，綿裹。右四味，以水七升，煮麻黃減二升去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓溫服一升。

兩條條文差別僅在一為“發(fā)汗后” ，一為“下后”。條文的第一句“不可更行桂枝湯”，很明顯說明了兩個問題，一是病不在表矣。一是下述證狀甚似桂枝湯證，特意提醒不要混淆，“不可更行桂枝湯”。條文的下一段就是本方證的核心：“汗出而喘，無大熱者?！边@八個字是不免令人疑惑的。既有汗出為什么還要用麻黃？既用石膏為什么會無大熱？

關(guān)于“汗出”與“發(fā)熱”的關(guān)系，《內(nèi)經(jīng)》曰：“體若燔炭，汗出而散?！边@是常理。發(fā)熱而無汗者，必是大熱，如麻黃湯證、大青龍湯證等。而汗出者多無大熱，如桂枝湯證只是“翕翕發(fā)熱”；越婢湯證則是“續(xù)自汗出，無大熱”；即使白虎加人參湯其發(fā)熱、煩渴、汗出也不是同時出現(xiàn)的。如第26條、168條、169條、170條、222條，這五條條文并沒有把發(fā)熱與汗出并列。169條直接說“無大熱”。但必須說明，這里“無大熱”并非無熱，而是熱邪蘊于內(nèi)，經(jīng)汗出體熱稍泄而已。而有些注家認為“無大熱”是錯簡，或者干脆改為“無表熱”。陸淵雷不同意錯簡說，他說：“汗出而喘，無大熱”知非傳寫之錯誤?！钡舱f不出所以然。

而張錫純，則可以說是離開仲景原文，僅憑個人用藥體會去談此方。他說：“愚用此方時，石膏之分量恒為麻黃之十倍，或麻黃一錢石膏一兩，或麻黃錢半石膏兩半。遇有不出汗者，恐麻黃少用不致汗，服藥后可服西藥阿斯匹林瓦許以助其汗，若遇熱重者，石膏又可多用?！睆堝a純是近代大家，他的學(xué)說甚有影響力，但他如此銓釋我甚不以為然。怕麻黃過汗，而輕量的使用麻黃，但又怕“不致汗”，卻加阿斯匹林，豈不矛盾？阿斯匹林的發(fā)汗作用遠比一錢或者錢半的麻黃要顯著得多。把條文中“不可更行桂枝湯”、“汗出”、“無大熱”這些關(guān)鍵詞罔置不顧。尤其是把石膏看作是監(jiān)制麻黃發(fā)汗的一種藥。這個影響甚深。時至今日，至使大多都以為是石膏量大于麻黃便可令麻黃的發(fā)汗力減少，故本方證有“汗出”也用麻黃。

臨床上喘憋嚴重者多冷汗淋漓，熱暫隨汗泄而“無大熱”。因此關(guān)鍵問題在于“喘”，這個“喘”是什么喘？應(yīng)該要弄清楚?！秱摗?3條：“太陽病下之微喘者。表未解故也。桂枝加厚樸杏子湯主之?！边@似乎與162條相類。也是因下之后的喘。但43條已明言這是“表未解故也”。所以仍然用桂枝湯加厚樸杏仁便是。而且麻杏甘石湯條強調(diào)“不可更行桂枝湯”。當然不是這個喘了。用麻黃治喘的方最有代表性的就是麻黃湯和小青龍湯。但麻黃的用量只是三兩，煮取三升，溫服一升。即每服一兩。而麻杏甘石湯用四兩，煮取二升，溫服一升。即每服二兩。從某種意義上說，此方麻黃之用量大于治喘之常用方小青龍湯和麻黃湯，而與大青龍湯、越婢湯等量。屬于仲景用麻黃最大量之列。大青龍湯、越婢湯均是六兩，煮取三升，溫服一升。每服也是二兩，大靑龍湯卻是一服“取微似汗者，停后服”不必盡劑。麻杏石甘湯則沒有說“停后服”，而宋本《傷寒論》方后還有“本云‘黃耳杯’”數(shù)字。即原版本是云“溫服黃耳杯”的量的?！包S耳杯”的量是多少？我沒有考證過。可能相當于“二升”，也可能是“一升”，但沒有說“停后服”，也就是說有可能二升全服。那么。實際全天進服量就可能大于大青龍湯了。如此大量用麻黃，不是為了發(fā)汗解表，也不是如小青龍湯之平喘，究其竟是什么作用？

麻黃可以通過解痙通暢氣道，達到“平喘”的作用外，還可以興奮呼吸中樞，糾正呼衰，收到“平喘”的效果。用如此大劑量，目的只應(yīng)該是后者吧。所以，這個方證，其實是肺部重癥感染甚至合併呼衰者。所以重用麻黃。廣安門醫(yī)院熊興江先生，也同意我的觀點。他在重癥室觀察到的重癥肺炎合併呼衰的病者，“汗出而喘，無大熱”者，不在少數(shù)。

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