-
市政府辦公室《關(guān)于完善全市醫(yī)療保險相關(guān)制度的通知》印發(fā)后，廣大人民群眾十分關(guān)心。為了讓廣大群眾充分理解和掌握新政策內(nèi)涵和要義，現(xiàn)對群眾比較關(guān)心的一些問題，作出釋義解答。
1. 政策調(diào)整后參保人員的的醫(yī)保待遇有沒提高，尤其是大病高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有沒減輕？
答：這次政策調(diào)整的最重要目的是，就是適當(dāng)改善大病高額醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇，防止因病致貧。新政策取消了統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險5萬元費(fèi)用封頂線，原來參保人員年醫(yī)療費(fèi)用累計5萬元以上部分均報銷95%。現(xiàn)在改為分段報銷：5萬元—30萬元，報銷95%；30萬元—50萬元，報銷96%；50萬元以上，報銷高達(dá)98%。年累計目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用30萬和50萬元以上部分，報銷比例分別提高了1個和3個百分點，這一報銷比例，目前全省最高。
2. 大額醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇提高了，有沒有增加個人負(fù)擔(dān)？
答：雖然大額醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇提高了，但并沒有增加個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，而是由個人賬戶中單位繳費(fèi)部分劃出0.6個百分點，用于大額醫(yī)療費(fèi)用待遇。即使劃出用于大額醫(yī)療費(fèi)用待遇的0.6個點，以及用于自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險的0.1個點，我市參保人員個人賬戶劃入比例也與省內(nèi)其他城市一樣。
3．自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險能不能報銷門診醫(yī)療費(fèi)用？
答：為提高統(tǒng)賬結(jié)合參保人員自費(fèi)醫(yī)療待遇，新政策將原只能用于住院的自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險待遇，擴(kuò)大到部分門診費(fèi)用。對確實需要在門診實行正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層影像（PET）檢查以及因患惡性腫瘤確實需要在門診治療使用目錄內(nèi)自費(fèi)的靶向藥，由自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險金補(bǔ)償25%。下一步，將按照省人社廳的做法，進(jìn)行自費(fèi)靶向藥的特藥談判，將一些安全、優(yōu)質(zhì)、高效、效費(fèi)比高的靶向藥納入自費(fèi)目錄范圍。
4. 住院自費(fèi)醫(yī)療保險報銷比例有沒有提高？
答：統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險參保人員住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例也有了進(jìn)一步提高，由原來的報銷40%提高到報銷45%，報銷待遇提高了5個百分點。
5. 對省人社廳規(guī)定的部分特殊藥品，報銷比例是多少？
答：根據(jù)省里的有關(guān)政策規(guī)定，參保人員經(jīng)診治需要使用符合省有關(guān)規(guī)定的部分特殊藥品，由自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險基金補(bǔ)償75％。
6.自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險待遇提高了，個人負(fù)擔(dān)有沒有增加？
答：雖然自費(fèi)醫(yī)療保險待遇提高了，但個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)并沒有增加，而是由個人賬戶中單位繳費(fèi)部分劃出0.1個百分點，用于自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險。
7．什么是二級賬戶？
答：醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保人員辦理統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)后，按工資總額或退休金總額的一定比例，為統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險參保人員建立個人賬戶。參保人員個人賬戶分為一級賬戶和二級賬戶：一級賬戶是指參保人員當(dāng)年劃入賬戶與往年結(jié)余的3000元以內(nèi)的賬戶資金；二級賬戶為參保人員往年積累的3000元以上部分的個人賬戶資金。
8．個人二級賬戶里的錢，可以給家人使用嗎？
答：今年新政策拓展了二級賬戶使用功能，增強(qiáng)了家庭共濟(jì)作用，主要從三個方面拓展了家庭共濟(jì)：一是可用于支付本人或直系親屬失業(yè)后以個人方式繳納的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險費(fèi)用。二是可以劃轉(zhuǎn)到直系親屬個人一級賬戶使用，劃轉(zhuǎn)時被劃入賬戶應(yīng)沒有二級賬戶資金，也未進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。三是可以將個人二級賬戶用于家庭成員及直系親屬醫(yī)保報銷后的其他符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付。
9．個人二級賬戶在本人使用方面增加了哪些功能？
答：在本人使用方面拓展了三項功能：一是可用于支付本人失業(yè)后以個人方式繳納的統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險費(fèi)用。二是可用于支付本人基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的個人支付部分。三是可以支付本人發(fā)生惡性腫瘤治療時超出 “三個目錄”范圍的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。
10．二級賬戶里的錢，可以用來購買商業(yè)保險嗎？
答：新拓展使用功能的二級賬戶，將來可以用于購買經(jīng)社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)或其他方式確定的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。
11．為什么對二級賬戶使用功能進(jìn)行拓展？
答：為了進(jìn)一步活化二級賬戶功能，擴(kuò)大統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險參保人員二級賬戶在個人疾病防治、健康管理、家庭共濟(jì)等方面的使用空間，以減輕個人以及直系親屬醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
12．社會醫(yī)療救助范圍有沒有擴(kuò)大？
答：醫(yī)療救助范圍，在原六類救助對象基礎(chǔ)上擴(kuò)大為：城市低保人員（包括“城市三無人員”）、農(nóng)村低保人員、農(nóng)村五保戶、特困職工、在鄉(xiāng)精簡老職工、困境兒童、城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭。
13．新擴(kuò)大的困境兒童救助對象，具體指哪些兒童？
答：困境兒童救助對象，在原有孤殘兒童的基礎(chǔ)上，把監(jiān)護(hù)人缺失或無力履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的兒童以及重病兒童和其他需要幫助的困境兒童，納入了救助范圍。
14．城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是什么？
答：城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭是由民政部門認(rèn)定的，月人均收入介于1-2倍當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)家庭中的因?。彝コ蓡T個人年自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到當(dāng)?shù)啬甑捅?biāo)準(zhǔn)以上）、因殘（持縣級以上殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》且登記為一級、二級肢體、智力、精神、視力等四類重度殘疾）導(dǎo)致基本生活困難的家庭。
15．城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭人員能享受怎樣的醫(yī)療救助待遇？
答：城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭人員在享受城鄉(xiāng)居民大病保險政策的同時，個人年自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付線由既定的15000元降至3000元，降低部分由醫(yī)療救助基金補(bǔ)償50％。
16．困境兒童救助對象能享受怎樣的醫(yī)療救助待遇？
答：困境兒童和農(nóng)村五保供養(yǎng)對象符合居民醫(yī)保政策規(guī)定的個人自付門診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金補(bǔ)償60％。
17．哪些救助對象參加醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分是由醫(yī)療救助資金承擔(dān)的？
答：城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員、困境兒童、特困職工參加居民醫(yī)保的，個人繳費(fèi)部分由醫(yī)療救助基金承擔(dān)；其中城市“三無”人員參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險的，全部由醫(yī)療救助基金承擔(dān)繳費(fèi)，并且取消了醫(yī)療救助起付線。
18．城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員、困境兒童、特困職工參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助待遇怎樣？
答：上述四類救助對象中參加居民醫(yī)保的，住院時發(fā)生的個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金和慈善救助資金補(bǔ)償不低于80％.
19．城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員、困境兒童、特困職工參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)保的救助待遇怎樣？
答：上述四類救助對象中參加統(tǒng)賬醫(yī)保的，年個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出本人繳費(fèi)基數(shù)6％的部分個人不再自付，全部由醫(yī)療救助基金支付，其中個人賬戶可抵充支付個人自付部分。
20．各類救助對象在定點醫(yī)療救助醫(yī)院就診時，享受哪些醫(yī)療救助待遇？
答：救助對象在定點醫(yī)療救助醫(yī)院就診時，免收普通門診診察費(fèi)、一般診療費(fèi)、住院診察費(fèi)、住院基本（Ⅲ級）醫(yī)療護(hù)理費(fèi)和住院押金，減半收取治療費(fèi)、檢查費(fèi)、放射費(fèi)、基本手術(shù)費(fèi)和住院普通床位費(fèi)。
21．如何保證醫(yī)療救助基金用到救助對象身上？
答：為了保證醫(yī)療救助基金精準(zhǔn)使用到每一位符合條件對象身上，2017年起市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將與民政、工會、慈善等部門和機(jī)構(gòu)建立信息共享和動態(tài)更新機(jī)制。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將加大對部分違規(guī)使用醫(yī)療救助對象社保卡的監(jiān)督檢查，對利用救助對象社保卡濫刷卡、套取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲查處，涉及犯罪的將移送司法部門。
22. 參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診，有沒有同其他城市一樣有選擇定點的限定？
答：為推進(jìn)分級診療制度實施，建立參保人員社區(qū)健康管理機(jī)制，自2017年1月1日起，參保人員可根據(jù)自身需要，選擇1—2家門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人門診的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
23. 如何選擇門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)？
答：首次就診的一家，自動成為選定的第1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；再次就診的另一家，自動成為選定的第2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
24．已經(jīng)為參保人員建立慢性病檔案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以作為定點嗎？
答：已為參保人員建立醫(yī)保慢性病健康檔案或“3 X”家庭健康責(zé)任團(tuán)隊簽約服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，自動成為其第1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，原則上這兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)一致。
25．是不是只能在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就診？
答：實行門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制度后，參保人員仍可在市內(nèi)其他類型定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
26．門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選定后，可以更改嗎？
答：參保人員一旦選定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)后，原則上一個自然年度內(nèi)不得更改。如確因家庭住址或單位地址發(fā)生變化等特殊情況而需更改的，只能更改一次，需持本人的“社會保障卡”到市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。
27．參保人員選擇定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員能享受到哪些服務(wù)待遇？
答：從2017年起，參保人員“社?？ā睂⒋钶d居民“健康卡”功能，各社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)，為定點的參保人員建立電子健康檔案，實行全過程的健康與醫(yī)療管理與服務(wù)，努力提高人民群眾的健康水平。
28．醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有什么新進(jìn)展？
答：目前全市已經(jīng)統(tǒng)一藥品、診療項目和醫(yī)用材料“三個目錄”，建成全市及省內(nèi)兩大異地就醫(yī)結(jié)算平臺，完成全市醫(yī)保數(shù)據(jù)集中庫建設(shè)，實現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)之間數(shù)據(jù)實時對接、傳輸。2017年1月1日起，全市和省內(nèi)均實現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算。
29．參保人員退休后在省內(nèi)其他城市常住，可以在常住地報銷醫(yī)療費(fèi)用嗎？
答：2017年1月1日起，全市將全面開通省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。參保人員退休后常住或因公長期派駐省內(nèi)其他城市的，可直接在就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
30．目前市區(qū)可以進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)有幾家？
答：目前市區(qū)可以進(jìn)行省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)已從7家增加至12家，分別為：江大附院、市一院、市二院、市三院、市四院、市中醫(yī)院、市口腔醫(yī)院、鎮(zhèn)江新區(qū)人民醫(yī)院、解放軍三五九醫(yī)院、丹徒區(qū)人民醫(yī)院、京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、潤州區(qū)七里甸社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
31．不是常住外地的參保人員，如果到外地就診，或因出差在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以直接在就診地異地結(jié)算嗎？
答：根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，不是常住外地的參保人員，因公外出異地就診或轉(zhuǎn)診到省內(nèi)其他城市就醫(yī)的，暫不列入異地就醫(yī)結(jié)算范圍，仍需持相關(guān)票據(jù)到我市醫(yī)保中心報銷結(jié)算。
32．什么時候能夠?qū)崿F(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算？
答：在實現(xiàn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的同時，我市正在積極推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作，2017年有望實現(xiàn)在國內(nèi)部分省、市的異地就醫(yī)結(jié)算，將極大方便廣大常住外地的參保人員就醫(yī)。
33．使用特殊醫(yī)用材料報銷待遇有沒有提高？
答：明年起，全市將按照全省統(tǒng)一政策規(guī)定，實行新的特殊醫(yī)用材料報銷標(biāo)準(zhǔn)，將甲、乙類特殊醫(yī)用材料由原來相對較低的定額標(biāo)準(zhǔn)支付，調(diào)整為按價格累進(jìn)比例支付。對可報銷的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用由原來最高1至5萬不等的定額標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一提高了最高6萬元費(fèi)用封頂，較好改善了一些重大病患者特殊醫(yī)用材料的報銷待遇。
34．列入醫(yī)保丙類目錄的特殊醫(yī)用材料可以報銷嗎？
答：參保人員住院使用醫(yī)保丙類目錄特殊醫(yī)用材料的費(fèi)用，納入補(bǔ)充醫(yī)療保險支付，以減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
35．什么時候參保人員能夠用手機(jī)上網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算？
答：我市將全面提升醫(yī)保智能化管理與服務(wù)水平，實施“互聯(lián)網(wǎng) ”智慧社保服務(wù)平臺建設(shè)，2017年將開通網(wǎng)上結(jié)算功能，市民有望使用手機(jī)上網(wǎng)辦理靈活就業(yè)參保人員社保費(fèi)代扣代繳、醫(yī)療費(fèi)報銷和就業(yè)失業(yè)登記等80多項醫(yī)保應(yīng)用服務(wù)。
36．報銷的醫(yī)保費(fèi)用要是能直接打到卡上就好了？
答：今年我市將在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點通過社?？ń壎ā爸Ц秾殹?，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“診間結(jié)算”，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實時結(jié)算刷卡，報銷的醫(yī)保費(fèi)用可直接支付到社?？ㄖ械慕鹑谫~戶中，方便參保職工在醫(yī)院預(yù)約掛號和實現(xiàn)無排隊等待式結(jié)算繳費(fèi)。
37．有些參保人員違規(guī)用卡，浪費(fèi)了廣大參保人員的醫(yī)?；穑t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保監(jiān)管方面，會有哪些有力措施？
答：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，將參保人員社保卡與銀行卡、身份證實施“綁定”，全面實行參保人員“實名制”就醫(yī)和購藥。對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)師行為進(jìn)行實時動態(tài)監(jiān)督管理，嚴(yán)控醫(yī)療浪費(fèi)，努力降低患者不合理醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓每一個定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉安全高效的醫(yī)藥服務(wù)。
