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臺人社發(fā)〔2013〕196號
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，市級各單位：
為貫徹實(shí)施《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法》（臺政發(fā)〔2013〕6號），我們制定了《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
臺州市人力資源和社會保障局
2013年8月8日
臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法實(shí)施細(xì)則
根據(jù)《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。
一、臺州市區(qū)范圍內(nèi)下列單位和個人為職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）參保對象：
（一）各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位（以下稱企業(yè)單位）和與其形成勞動關(guān)系的職工；
（二）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體（以下簡稱機(jī)關(guān)事業(yè)單位）及其在職職工；
（三）機(jī)關(guān)事業(yè)單位和與其形成勞動關(guān)系的編制外職工；
（四）有雇工的個體工商戶和與其形成勞動關(guān)系的雇員；
（五）經(jīng)人力資源社會保障行政主管部門及授權(quán)部門批準(zhǔn)退休（含退職）按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的人員；
（六）按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險，尚未達(dá)到法定退休年齡的臺州市區(qū)戶籍人員(含無雇工的個體工商戶)，以及原已參加市區(qū)基本醫(yī)療保險，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動關(guān)系的人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；
（七）按規(guī)定協(xié)議繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的人員(以下簡稱協(xié)繳人員)。
上述用人單位的職工和靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的必須按規(guī)定同時參加其他職工社會保險，不得選擇性參保。
二、單位參加基本醫(yī)療保險，須攜帶下列資料到市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu))辦理參保手續(xù)：
（一）企業(yè)單位提供《用人單位社會保險登記表》；機(jī)關(guān)事業(yè)單位提供事業(yè)法人登記證或成立批文；
新建單位應(yīng)在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立1個月內(nèi)，到相應(yīng)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會保險登記手續(xù)。
（二）《社會保險參保人員變動增減表》，其中納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助序列管理的人員應(yīng)提供編制部門核準(zhǔn)的《國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員進(jìn)編審批表》或組織人事部門的人員調(diào)動介紹信。
用人單位必須在30日內(nèi)攜帶有關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為新進(jìn)人員辦理參保手續(xù)。
三、尚未達(dá)到法定退休年齡的無雇工個體工商戶、臺州市區(qū)戶籍人員新參加基本醫(yī)療保險的，持《營業(yè)執(zhí)照》（副本）、戶口簿、本人身份證、職工養(yǎng)老保險手冊等證件，到相應(yīng)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記和首次繳費(fèi)申報手續(xù)。
已參加市區(qū)基本醫(yī)療保險的人員，與用人單位終止或解除勞動關(guān)系的，應(yīng)在解除或終止合同后3個月內(nèi)憑原用人單位出具的終止（解除）勞動關(guān)系證明等有關(guān)證件，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險手續(xù)。
上述人員參加（續(xù)辦）基本醫(yī)療保險時必須同時辦理職工基本養(yǎng)老保險等社會保險參保手續(xù)。對于只參加職工養(yǎng)老保險而未同時參加基本醫(yī)療保險的，視為應(yīng)參保而未及時參加基本醫(yī)療保險，在申請參加基本醫(yī)療保險時，應(yīng)從職工養(yǎng)老保險參保之月起補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)。
四、已辦理參保手續(xù)的參保單位或參保人員，在參保登記的次月起繳納基本醫(yī)療保險。
職工參保后，應(yīng)申領(lǐng)《社會保障卡》（以下簡稱社?？ǎ┗蜃兏怯浶畔?。并由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)《臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證歷本》。
五、單位參保人員工作調(diào)動、退休、死亡以及與參保單位終止（解除）勞動關(guān)系時，由原參保單位及本人繳清其各自應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，并在變動之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移、變更、注銷等手續(xù)。靈活就業(yè)人員辦理退休手續(xù)或死亡時，本人或親屬應(yīng)在30日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。
因參保單位或參保人員未按規(guī)定及時辦理變動手續(xù)，造成醫(yī)療費(fèi)用無法報銷的，由參保單位或參保人員負(fù)責(zé)。
六、職工工資總額計算口徑。
（一）企業(yè)單位全部職工工資總額為單位直接支付給本單位全部職工(含下崗、離崗?fù)损B(yǎng)職工等)的勞動報酬總額（包括計時工資、計件工資、獎金、津貼、加班加點(diǎn)工資和特殊情況下支付的工資等工資性支出）。企業(yè)對返聘的離退休人員、參加企業(yè)勞動的在校學(xué)生等支付的補(bǔ)貼等項目不計入工資總額。企業(yè)單位全部職工工資總額低于本單位所有參保人員繳費(fèi)工資之和的，以參保人員繳費(fèi)工資之和為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
（二）機(jī)關(guān)事業(yè)單位編制外勞動合同制職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳納參照企業(yè)單位繳費(fèi)辦法執(zhí)行。
七、上一年度全省在崗職工平均工資、上一年度當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY、上一年度全市平均工資、重大疾病醫(yī)療保險繳費(fèi)金額等繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市、區(qū)人力資源社會保障部門在每年6月公布。
八、協(xié)繳人員按《辦法》繳納基本醫(yī)療保險之外，市本級和各區(qū)另有規(guī)定的，按原約定辦法繼續(xù)繳納外加部分醫(yī)療保險費(fèi)，享受原約定醫(yī)療保險待遇。
九、基本醫(yī)療保險費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)原則上與職工基本養(yǎng)老保險繳費(fèi)基數(shù)一致（機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工除外），由地稅部門征收。
十、重大疾病醫(yī)療保險費(fèi)由參保人員繳納。繳費(fèi)的方法為：
（一）參保單位在職職工由參保單位代扣，并隨同基本醫(yī)療保險費(fèi)一并繳納；
（二）已實(shí)行社會化發(fā)放基本養(yǎng)老金的退休人員，經(jīng)參保人員書面授權(quán)后可委托發(fā)放機(jī)構(gòu)從其基本養(yǎng)老金中按月代扣，并統(tǒng)一劃撥給社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。由單位發(fā)放退休費(fèi)（或養(yǎng)老金）的人員由參保單位代扣，并隨同單位的基本醫(yī)療保險費(fèi)一并繳納；
（三）靈活就業(yè)人員在繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)時一并繳納；
（四）一次性繳足基本醫(yī)療保險費(fèi)但不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員由本人向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。
十一、用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免，原則上也不予緩繳，參保單位如確有困難暫時無力繳納的，須向地稅部門提出書面申請，經(jīng)審查批準(zhǔn)后方可緩繳，并及時將緩繳證明報送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，緩繳期滿后應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳欠款。未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，按《辦法》第二十四條規(guī)定處理。
十二、參保人員辦理退休（退職）手續(xù)時，其基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不足20年的，按以下規(guī)定由參保單位或參保人員一次性補(bǔ)繳滿20年后，方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇：
（一）以辦理補(bǔ)繳手續(xù)時的上一年度全省在崗職工平均工資為補(bǔ)繳基數(shù)；
（二）機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工由用人單位以補(bǔ)繳基數(shù)的10%標(biāo)準(zhǔn)繳納；
（三）企業(yè)單位職工、個體工商戶雇工以補(bǔ)繳基數(shù)的8%標(biāo)準(zhǔn)繳納。在本單位工作年限內(nèi)的醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位負(fù)責(zé)繳納；需補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費(fèi)年限超過該職工在本單位工作年限（扣除已參保年限）的部分，用人單位和參保職工已在合同約定繳費(fèi)責(zé)任主體的，按合同約定辦理，未約定的原則上由參保人員個人承擔(dān)。
（四）靈活就業(yè)人員由參保人員個人以補(bǔ)繳基數(shù)的8%標(biāo)準(zhǔn)繳納。
參保人員辦理退休手續(xù)后，未在30日之內(nèi)辦理醫(yī)療保險補(bǔ)繳手續(xù)的，從次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。在三個月內(nèi)辦理補(bǔ)繳手續(xù)的，從補(bǔ)繳之日起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇；超過三個月補(bǔ)繳的，在辦理補(bǔ)繳手續(xù)滿6個月后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
2010年底前退休且已按月繳納基本醫(yī)療保險的退休人員（每醫(yī)保年度的繳費(fèi)基數(shù)按本單位在職職工7月份的人均繳費(fèi)基數(shù)確定），仍按在職職工的繳費(fèi)辦法按月繳納基本醫(yī)療保險至死亡。
十三、單位改制時按以下辦法提取醫(yī)療保險費(fèi)：
（一）在《辦法》實(shí)施后，企業(yè)改制時按下述繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)并享受相應(yīng)的待遇：
1、按月繳納基本醫(yī)療保險的退休人員，按改制時上一年度全省在崗職工平均工資8%的標(biāo)準(zhǔn)，從實(shí)際年齡計算至75周歲，由企業(yè)一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。75周歲以上或提取年限不足5年的，均按5年提??；
2、未參保的退休人員，按改制時上一年度全省在崗職工平均工資8%的標(biāo)準(zhǔn)，由企業(yè)一次性繳納20年的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
3、男滿50周歲或女滿40周歲的在職職工，按上一年度全省在崗職工平均工資8%的標(biāo)準(zhǔn)，并以每年遞增3%，計算至法定退休年齡。計提后的醫(yī)療保險繳費(fèi)年限不到20年的要補(bǔ)足20年，補(bǔ)足部分的繳費(fèi)基數(shù)按法定退休年齡的年份確定。
4、男未滿50周歲或女未滿40周歲的在職職工，依據(jù)職工本人在參加基本醫(yī)療保險前的連續(xù)工齡，由企業(yè)按改制時上一年度全省在崗職工平均工資5%的標(biāo)準(zhǔn)計提基本醫(yī)療保險費(fèi)，提留年限計算為醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。企業(yè)改制后，由新的企業(yè)或職工本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)，未及時續(xù)繳的，視為中斷參保；
5、國有（集體）企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)時，退休人員的個人賬戶資金由各區(qū)另行提取和管理，在職職工是否建立個人賬戶由各區(qū)確定。
（二）事業(yè)單位改制時，按以下辦法提取基本醫(yī)療保險費(fèi)：
1、退休人員、自謀職業(yè)人員參照企業(yè)單位的標(biāo)準(zhǔn)提取基本醫(yī)療保險費(fèi)；
2、置換勞動關(guān)系、提前退休人員按臺市委辦〔2006〕45號文件規(guī)定的辦法提取基本醫(yī)療保險費(fèi)。
十四、參保人員的年齡均以當(dāng)年6月30日為基準(zhǔn)日確定，當(dāng)年7月至次年6月年齡變動的人員其個人賬戶計入比例不作變動。滿36周歲、46周歲和滿70周歲時，自下一個醫(yī)保年度起調(diào)整個人賬戶劃入比例。但當(dāng)年退休的人員，從社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)的次月起，調(diào)整個人賬戶劃入比例。
十五、由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立和管理的個人賬戶資金按月劃入。用人單位和參保人員未繳或欠繳基本醫(yī)療保險費(fèi)時，參保人員個人賬戶資金暫停劃入，在按規(guī)定補(bǔ)繳后予以補(bǔ)劃。
十六、機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員當(dāng)年個人賬戶資金在本人全年額度范圍內(nèi)允許透支。參保人員因工作調(diào)動、未繳保險費(fèi)、死亡等原因造成當(dāng)年額度不足12個月的，其透支部分由參保人員償還。
十七、個人賬戶歷年資金按3個月期整存整取銀行存款利率計息，當(dāng)年計入的部分不計息。
十八、參保人員因故停止享受基本醫(yī)療保險待遇期間，其實(shí)際結(jié)余的個人賬戶資金可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店繼續(xù)使用，直到用完為止。
十九、參保人員死亡后，應(yīng)在死亡后的30天內(nèi)由單位或相關(guān)人員到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，終止醫(yī)療保險關(guān)系。其個人賬戶資金有結(jié)余的由其合法繼承人憑證明材料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性領(lǐng)?。ㄍ钢У捻殐斶€）。
二十、參保人員調(diào)離臺州市區(qū)的，由單位或個人憑有關(guān)證明到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，其實(shí)際結(jié)余的個人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移，并終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。
二十一、臺州市區(qū)以外轉(zhuǎn)入的參保人員，憑原參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人賬戶關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。屬社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其建立個人賬戶；屬參保單位建立和管理的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個人賬戶轉(zhuǎn)入其調(diào)入的單位；暫時未落實(shí)單位的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管。
二十二、終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，從辦理終止手續(xù)之日起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。
因工作調(diào)動、終止（解除）勞動關(guān)系等原因停繳醫(yī)保的人員，從辦理手續(xù)之日起中止享受基本醫(yī)療保險待遇，在規(guī)定時間內(nèi)辦理續(xù)保手續(xù)的，從中止之日起恢復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。超過規(guī)定時間未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為中斷參保。
二十三、參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇生效前已經(jīng)住院的，從待遇生效之日零時起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按一次住院計算，待遇生效前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金不予支付。
二十四、參保人員住院期間轉(zhuǎn)院的，在兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院(指參保人員住院期間因病情需要中途轉(zhuǎn)院，憑轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)入另一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并于轉(zhuǎn)出后24小時內(nèi)再入院)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按一次住院計算，其起付標(biāo)準(zhǔn)按等級較高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)確定，其報銷比例按診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)分別計算。
二十五、參保人員連續(xù)住院時間超過一年(365天)的，其每滿一年的醫(yī)療費(fèi)用按出院結(jié)算一次。
二十六、參保人員在住院期間辦理退休手續(xù)的，其該次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個人負(fù)擔(dān)比例按退休人員的標(biāo)準(zhǔn)計算。
二十七、門診（包括急診）醫(yī)療費(fèi)用不得計入住院費(fèi)用內(nèi)。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留觀（包括留觀醫(yī)療機(jī)構(gòu)無床位而轉(zhuǎn)入其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院）或急診搶救（指：心肺復(fù)蘇搶救，大出血搶救，嚴(yán)重外傷、燒傷、中毒、窒息、休克、臟器衰竭等原因而引起呼吸或循環(huán)不穩(wěn)定病人的搶救）后即轉(zhuǎn)入住院的，其留觀或搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用可計入住院費(fèi)用內(nèi)，但已在門診刷卡記賬的部分不得再計入住院費(fèi)用內(nèi)。
二十八、參保人員普通門（急）診就醫(yī)管理：
（一）參保人員持證歷本和社保卡在市人力資源社會保障部門公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店中選擇門診就醫(yī)、購藥，但在定點(diǎn)藥店購買處方藥須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方；
（二）由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理個人賬戶的參保人員，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由醫(yī)保支付部分在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）刷卡記賬，其余部分由個人直接支付；
（三）由單位建立個人賬戶的參保人員，醫(yī)保年度內(nèi)累計刷卡的普通門診醫(yī)療費(fèi)用在門診起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個人承擔(dān)，累計刷卡超過門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按《辦法》第二十九條的有關(guān)規(guī)定處理，醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由醫(yī)保支付部分在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）記賬，其余部分由個人支付。
由單位建立個人賬戶的參保人員，其個人承擔(dān)部分的門診醫(yī)療費(fèi)按單位規(guī)定回本單位報銷。
二十九、參保人員住院就醫(yī)管理：
（一）參保人員可在市人力資源社會保障部門公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇住院治療。參保人員住院時，須持證歷本、本人身份證和社?？ㄞk理入院手續(xù)；
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保人員住院時，可適當(dāng)收取醫(yī)療費(fèi)用預(yù)收款。預(yù)收款總額原則上應(yīng)為預(yù)計醫(yī)療費(fèi)總額減去社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定可能撥付數(shù)額的余額部分；
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合住院條件的參保人員，在核實(shí)其相關(guān)證件并登記有關(guān)資料后，可對其住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)施記賬。
入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有檢查條件而需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的，其在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查的費(fèi)用由入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入住院醫(yī)療費(fèi)記賬；因疾病治療需要而入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有藥品需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的，其在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買的藥品費(fèi)用原則上由入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入住院醫(yī)療費(fèi)記賬，納入確有困難的，參保人員出院后可持經(jīng)治醫(yī)生用藥理由說明、用藥醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門的相關(guān)證明、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)用有效票據(jù)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷；
（四）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)按《辦法》第二十七條的有關(guān)規(guī)定處理；
（五）基本醫(yī)療保險實(shí)行出院結(jié)賬制。參保人員住院時間跨醫(yī)保年度的，以辦理出院手續(xù)的時間核定具體年度。參保人員出院時，須在住院費(fèi)用清單上簽字和結(jié)算個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用后，方可辦理出院手續(xù)。參保人員出院后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按要求報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付；
（六）參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院，符合出院條件而拒絕出院的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知單后停止記賬，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人支付。應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)院未通知患者出院的，費(fèi)用由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。
三十、參保人員特殊病種門診就醫(yī)管理：
（一）連續(xù)繳費(fèi)滿一年（不含補(bǔ)繳）以上的參保人員，患有《辦法》規(guī)定的特殊病種之一需門診治療的，可持市區(qū)二級或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精神病的憑?？漆t(yī)院）審核的《臺州市基本醫(yī)療保險特殊病種診斷證明及門診治療審批表》（一式二份），相關(guān)的病歷資料，相應(yīng)的檢查（化驗）結(jié)果，具體治療方案，以及參保人員的《醫(yī)療保險證歷本》和社?？ǖ缴鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求參保人員在指定時間內(nèi)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查，經(jīng)審核符合條件的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)《醫(yī)療保險特殊病種專用證歷本》；
（二）符合特殊病種條件的參保人員在申報特殊病種時，選擇一家市區(qū)二級或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊病種門診治療指定醫(yī)院，所發(fā)生的特殊病種醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由醫(yī)保支付部分在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記賬，其余部分由個人支付；
（三）特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)以醫(yī)保年度為一個結(jié)算周期，并計入當(dāng)年度住院最高限額內(nèi)；
（四）特殊病種門診一年為一個治療期，期滿后需辦理延期手續(xù)；
（五）特殊病種門診醫(yī)療范圍由市人力資源社會保障部門制定，特殊病種門診醫(yī)療范圍外的門診醫(yī)療費(fèi)用按普通門診的規(guī)定處理。
三十一、參保人員轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理：
（一）確需轉(zhuǎn)市內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的重危病人或經(jīng)多次檢查會診仍未確診的疑難病癥患者，及符合雙向轉(zhuǎn)診條件的參保人員，可憑原診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)院證明，直接轉(zhuǎn)入本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；
（二）經(jīng)本市定點(diǎn)的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會診仍未確診或已確診而本市無治療條件的疑難病癥患者，需轉(zhuǎn)省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（原則上限上海醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)院，特殊情況需轉(zhuǎn)其他醫(yī)院的限當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)三級或公立二級醫(yī)院，轉(zhuǎn)省外公立二級醫(yī)院就醫(yī)的，個人自理比例為15%）診治的，由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《臺州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外地診治審批表》，經(jīng)參保人員所在單位同意并報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。
轉(zhuǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算單位就醫(yī)的，可由當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過網(wǎng)上代為辦理備案手續(xù)。
病情危急的，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起15日內(nèi)（節(jié)假日順延）報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦核準(zhǔn)手續(xù)；
（三）參保人員每次轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，只可選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
（四）因急癥在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療的，須在7日內(nèi)(遇節(jié)假日順延)持急診住院證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)；
（五）參保人員經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)在未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個人和參保單位墊付，在就醫(yī)終結(jié)后的30天內(nèi)，持轉(zhuǎn)外地診治審批表、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和病歷(復(fù)印件)等醫(yī)療文書，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按《辦法》的有關(guān)規(guī)定辦理。
參保人員在已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)直接刷卡結(jié)算費(fèi)用。
三十二、常駐外地和異地安置參保人員的就醫(yī)管理：
（一）常駐臺州市外工作3個月以上和異地安置(指戶籍關(guān)系在臺州市外或經(jīng)確認(rèn)戶籍關(guān)系雖在臺州但居住在外地3個月以上的本市退休人員)的參保人員，選定居住地附近3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，由用人單位填寫《臺州市基本醫(yī)療保險異地安置（派駐）人員申請表》，攜帶本人戶口簿復(fù)印件、在異地居住3個月以上的暫住證復(fù)印件及相關(guān)證明，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)核準(zhǔn)登記后，可在登記的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就醫(yī);
在臺州市域范圍內(nèi)異地安置的參保人員，可以在安置地選擇1家二級以下醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時在全市二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇就醫(yī)。
（二）常駐外地和異地安置的參保人員，在登記的未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個人或用人單位墊付，住院醫(yī)療費(fèi)用在出院后30日內(nèi)，門診醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保年度內(nèi)，持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和病歷（復(fù)印件）等醫(yī)療文書及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定辦理結(jié)算，并將費(fèi)用撥付給用人單位或參保人員本人；
參保人員在已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)直接刷卡結(jié)算費(fèi)用。
（三）已登記的常駐外地和異地安置參保人員，不能持社?？ㄔ谑袇^(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對安置在市內(nèi)的人員不予限制）和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購藥。臨時回參保地發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用憑單位證明及醫(yī)療費(fèi)報銷資料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。
三十三、參保人員臨時外出的就醫(yī)管理：
（一）臨時外出的參保人員患下列情形之一的突發(fā)性疾病時，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)急（門）診或住院治療：
1、高熱（38.5度以上）；2、急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉；3、各種原因的休克；4、昏迷；5、癲癇發(fā)作；6、嚴(yán)重喘息、呼吸困難；7、急性胸痛，急性心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，急性冠脈綜合癥；8、高血壓危象，高血壓腦病，腦血管意外，劇烈頭痛；9、各種原因所致急性出血、急性臟器功能衰竭、電解質(zhì)紊亂；10、急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；11、各種急性中毒，各種意外（觸電，溺水）；12、腦外傷，骨折，脫位，撕裂傷，灼傷或其他急性外傷；13、各種有毒動物、昆蟲咬傷，急性過敏性疾?。?4、五官及呼吸道、食道異物，急性眼痛、紅腫、突然視力障礙者以及眼外傷；
（二）臨時外出的參保人員患突發(fā)性疾病住院的，須在入院之日起30日內(nèi)持急診住院證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)；
（三）臨時外出參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個人墊付后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具結(jié)算票據(jù)之日起30日內(nèi)持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和病歷(復(fù)印件)等醫(yī)療文書及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明和單位出具的臨時外出證明，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
三十四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店在提供服務(wù)時應(yīng)認(rèn)真校驗參保人員的相關(guān)證件，如發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用基本醫(yī)療保險證歷本或社?？ǖ模瑧?yīng)予扣留并及時報告社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
三十五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含特約醫(yī)院）對參保人員的每次就診，須在醫(yī)保證歷本中詳細(xì)記載病情以及檢查、治療、用藥等情況；定點(diǎn)藥店對參保人員配取的藥品，須在證歷本中詳細(xì)記載購藥日期、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等情況。凡醫(yī)保證歷本記載不全或其記載與門診處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、明細(xì)清單不符的醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險基金撥付范圍。
三十六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店應(yīng)積極配合社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療費(fèi)的審核工作。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)實(shí)行計算機(jī)管理，即時如實(shí)上傳醫(yī)保信息及產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用信息，同時按要求將病人的住院病歷、門診處方、檢查報告單和各種收費(fèi)的原始憑證提供給社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店提供查閱的有關(guān)醫(yī)療檔案和資料，負(fù)有保密和保持完整的義務(wù)。
三十七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，須由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意。
三十八、參保人員非因工受傷住院治療的，應(yīng)如實(shí)填寫《臺州市區(qū)基本醫(yī)療保險外傷人員情況登記表》并按相關(guān)規(guī)定報送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行情況核實(shí)。出院前經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)確屬基本醫(yī)療支付范圍的，其醫(yī)療費(fèi)用憑卡記賬；出院時仍在核實(shí)過程中的，則先由本人現(xiàn)金支付，出院后經(jīng)核實(shí)確屬醫(yī)保支付范圍的，持有關(guān)證明及醫(yī)療費(fèi)報銷資料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。
三十九、除急門診外，參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）就醫(yī)（購藥）未憑社?？ㄓ涃~產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付（非參保人員原因造成無法記賬的除外）。
四十、基本醫(yī)療保險的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按《浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》等規(guī)定執(zhí)行。
參保人員因使用藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄范圍以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或因使用目錄內(nèi)有限額醫(yī)療項目產(chǎn)生的超限額部分醫(yī)療費(fèi)用，不列入醫(yī)保開支范圍，由個人自費(fèi)，也不得用個人賬戶資金支付（部分項目特殊規(guī)定可列入個人賬戶歷年資金支付的從其規(guī)定）。
參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目目錄中的乙類項目、轉(zhuǎn)外就醫(yī)等按照有關(guān)規(guī)定先由個人自理的醫(yī)療費(fèi)用，或因使用藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄中不符合限定支付規(guī)定情況下發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不計入醫(yī)保開支范圍內(nèi)，不能用當(dāng)年個人賬戶資金支付，但可由個人賬戶歷年資金支付。
四十一、經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、常駐外地和異地安置的參保人員在外省就醫(yī)的，基本醫(yī)療保險藥品的給付范圍，按就醫(yī)地基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，其自理比例參照我市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定需備案的藥品及放射性同位素類藥物，其給付范圍及自理比例參照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的規(guī)定執(zhí)行；診療項目對照《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》及自理比例的規(guī)定執(zhí)行，收費(fèi)價格按外省物價標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四十二、參保人員就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理。由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
四十三、本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
四十四、本實(shí)施細(xì)則適用于臺州市區(qū)，各縣（市）可參照執(zhí)行。
四十五、本實(shí)施細(xì)則與《辦法》同時施行。原臺州市勞動和社會保障局2010年10月24日印發(fā)的《臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法實(shí)施細(xì)則》（臺勞社醫(yī)〔2010〕89號）同時廢止。 | 
