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?俠醫(yī)世家導(dǎo)讀：我們學(xué)《傷寒論》不能死記硬背里面的藥方和病癥，而是去理解張仲景的辯證思維，以及他對癥組方的思維邏輯，只有領(lǐng)悟到他的思維邏輯，任何人都可以成為張仲景一樣的中醫(yī)。
原文： 128 問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。 129 何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏脈。舌上白胎滑者，難治。 注解： 太陽病第三篇的開頭講結(jié)胸。結(jié)胸是不是一個新的證？其實不是。我們之前有過一個類似證，就是少陽病的胸脅滿痛。它們的區(qū)別在哪里？其實就是位置的區(qū)別。少陽病一般都是胸滿和脅痛，痛的位置在脅下，這是肝膽經(jīng)循行的區(qū)域；而結(jié)胸的痛是在心下，也就是胃及其周圍的位置，這是脾胃經(jīng)循行的區(qū)域。在六經(jīng)的歸納里，肝膽是屬半表半里的；大腸，脾胃是屬里的，于是，脅痛和心下痛在六經(jīng)上也可以理解為半表半里和里的區(qū)別。 此二條講結(jié)胸和藏胸的區(qū)別。 結(jié)胸是兩個主證： “按之痛”，里面有東西結(jié)住了，是實證。 其次是“寸脈浮，關(guān)脈沉”。這個脈象很值得研究。一般胃也好，大腸也好，中下部有積滯，脈象的反應(yīng)卻不是尺脈浮，而是寸脈浮。為什么呢？可以這樣來理解，人體的循環(huán)是一體的，下面通了，上面的能量才能氣化出去，就好比煤球灶燒火，要想火能燒得大，就要把下面的灰扒通；下面不通，自然寸脈就會出現(xiàn)有表證的浮脈?！瓣P(guān)脈沉”關(guān)脈體現(xiàn)的位置在人體為中，脈沉說明病在里，關(guān)脈沉說明病在人體中間偏里的位置。 一般來講這種“痛”或“痞”的證，偏熱的居多，所以胸肋滿痛是少陽病的主證，而非厥陰病的主證。 如果有類似結(jié)胸的證，卻沒有熱證反應(yīng)，而是呈陰寒證的反應(yīng)，那叫藏結(jié)。藏結(jié)是“如結(jié)胸狀”，也就是說和結(jié)胸很像，不同的是“飲食如故，時時下利”，胃口雖然還可以，卻總是拉肚子，這是虛寒的腹瀉，就是太陰證了。太陰證應(yīng)之于脈象就是“關(guān)脈小細(xì)沉緊”，“小細(xì)”為津液虛；“沉緊”為里有寒。我們之前說過，判斷是否是陰證，脈象是最準(zhǔn)確的。如果再“舌上白苔滑”，這是脾胃濕寒很重，說明胃氣也壞了，那就很難治了。 藏結(jié)是很麻煩的，臨證上，癌癥的晚期?，F(xiàn)這個證，里面的腫塊已經(jīng)開始痛了，而脈象舌象又一派陰寒，所以連仲景都說“為難治”，但沒有說“不治”。 這一條是書中第一次提到舌象，所以這里也順帶說下舌象問題。舌象的反應(yīng)有的時候是標(biāo)，有的時候是本，比較容易混淆。比如有時候舌尖紅，再看脈證卻是陰證，這樣的情況很多；有時候舌苔黃，卻也不是熱證。所以《傷寒論》里極少提到舌象。后世喜歡用舌苔的黃或白來判斷寒熱，其實苔白和苔黃未必是熱證的確證，舌糙舌老舌干舌體紅（非暗紅）更能證明熱證；舌體姣嫩或濕滑或淡白則更能證明寒證。舌象用來判斷水飲證和血瘀證亦可借鑒：舌淡胖濕滑有齒痕一般是水飲，舌偏黯而有瘀斑或裂痕一般是淤血。舌苔少或無或地圖舌一般是津血中氣大虛之象。 原文： 130 藏結(jié)無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。 注解： 所謂藏結(jié)，就是既有類似于結(jié)胸的痞結(jié)，又是陰證，那能不能攻呢？我們前面講過，陰證是津血虛的證，是不能攻的，問題是陰證只是個籠統(tǒng)的大概念，如果陰的程度并不重，在扶陽救津液的前提下，還是可以稍微攻一下的。有經(jīng)驗的中醫(yī)碰到陰證的結(jié)胸和瘀血證，就常常在干姜，附子的基礎(chǔ)上加一點點黃芩，大黃之類，一般黃芩不超過十五克，大黃不超過十克，效果非常好。 曾經(jīng)有一個痔瘡出血的，血出得很嚴(yán)重，辨脈偏陰證，用了大劑量的干姜，炙甘草，當(dāng)歸類溫陽建中活血藥，加了十克大黃，只吃了兩劑血就止住了，痔瘡也縮小了。有經(jīng)驗的中醫(yī)治晚期癌癥，也經(jīng)常扶陽藥和攻痞結(jié)的藥同用。治病的首要原則是陰陽，是津血能量，也可以說是人體的免疫力，其次才能考慮攻邪。 那人體陰到什么程度就完全不能攻呢？那就是本條所說的了。 這里首先說的是“不往來寒熱”，往來寒熱是少陽證，這是說不通的，有注解說“一云寒而不熱”，我覺得應(yīng)該是這個。只寒不熱，只覺得怕冷惡寒，完全不感覺上火煩躁，這就很陰了（陰證有煩躁有標(biāo)熱的情況是很多見的，這是人體亢奮起來生成津血和祛病的自然反應(yīng)）。 然后是“其人反靜”。何謂“反靜”呢？前面說了，人體如果有瘀堵，一般來講是會煩躁一些的，這是人體排病的自然反應(yīng)，有時候脈很虛，卻又很躁動，就是這個道理。這里有藏結(jié)，人反而很安靜，說明氣血太虛了，一派純陰之象，人體已經(jīng)亢奮不起來了。 “舌上胎滑”，上面講過，舌苔膩滑是陰證。 如果有以上這些情況，說明陰證很嚴(yán)重，那就不能攻了。當(dāng)然，判斷陰證嚴(yán)不嚴(yán)重，還要參看脈象，尤其是尺脈的虛實。 從這一條可以看出《傷寒論》的辨證體系是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模袚?jù)可依的，不可只憑主觀。 結(jié)胸證的辨治原則可以應(yīng)用于一切痞結(jié)癌瘤，下一章講的就是結(jié)胸的治法。 |
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