《病機(jī)篇·中》

    上一講我們講到了辨證的核心目標(biāo)的第三要：病機(jī)，病機(jī)具體又包括三類，即1.運(yùn)動屬性的變化（氣的寒熱性質(zhì)變化），2.精氣質(zhì)地的變化，以及3.活動狀態(tài)的變化（氣的升降出入變化）。簡要概括為變性、變態(tài)與變質(zhì)三方面。

下面我們接著談病機(jī)的第二類：變質(zhì)。

那么，什么是質(zhì)的變化呢？它應(yīng)涵蓋哪些內(nèi)容呢？

中醫(yī)認(rèn)為：構(gòu)成人體生命活動不僅由氣的功能，還應(yīng)該有形質(zhì)的基礎(chǔ)，即“氣以形載，形以氣充”。生理上有如此之分別，那么病理變化上亦應(yīng)當(dāng)有形質(zhì)的變化。

這個質(zhì)的變化是指病機(jī)會產(chǎn)生正與邪的消長進(jìn)退，并且正氣衰退就是其中一個最重要的應(yīng)激變化，即如我們通常理解的“虛、實(shí)”。但是我們講的虛、實(shí)，是八綱里面的概念，而且我們知道八綱的虛實(shí)概念只是病機(jī)的大分類（八綱之寒熱可以說是病性的大分類），因此本講則有必要對虛實(shí)的具體內(nèi)容進(jìn)一步分解，落實(shí)到具體質(zhì)的層面。

那么，作為（正）虛這一大類型，它的具體內(nèi)涵應(yīng)該涵蓋哪些東西呢？

我們通常會將正虛分為陰虛、陽虛兩大類，但這也僅僅是初分法，而實(shí)質(zhì)上它包含的內(nèi)容是多樣的、甚至還有層次性，具體有營衛(wèi)、氣血、津液、精神，還有元陰、元陽，這些都是陰虛陽虛的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。要對于正氣不足得一類變化，形成一個比較系統(tǒng)而具體的框架，應(yīng)該從以下幾個方面分類：

1.虛有物質(zhì)內(nèi)容的差異性

通常我們講的陽虛，并不是一種，而是一類，是指無形的陽一類的不足，那么，與之相對應(yīng)的就是有形的陰一類的不足。那么，陽虛里頭具體包含什么呢？包含著衛(wèi)陽虛，氣陽虛，元陽虛，甚至還有神之虛（神氣虛），神之虛應(yīng)該也是屬于陽虛。而有形陰虛包括什么呢？包括營不足、津不足、液不足，血不足，精不足，甚還包括元陰不足。因此我們講陰虛、陽虛一定要落實(shí)到具體的物質(zhì)層面，因?yàn)檫@個在具體的用藥上都是很不同的，你把生津液的藥當(dāng)作養(yǎng)真陰的藥、那是起不到作用，如天花粉，有些養(yǎng)真陰的藥、也是起不到生津液的作用，如龜版膏。

例如：《傷寒論》中，其病機(jī)以寒邪傷陽為主線，但寒傷衛(wèi)陽則用麻黃、桂枝之類，寒傷陽氣則人參、干姜之類，寒傷元陽則用附子、肉桂之類；同樣在溫病學(xué)中，其病機(jī)以溫?zé)醾帪橹骶€，耗傷胃津則用甘潤之品，如石斛、玉竹之類（代表方如益胃湯），損傷腎液則用滋膩之品，如生地、玄參之類（代表方為增液湯），煎熬腎陰則用咸濁之品，如熟地、阿膠之類（代表方為加減復(fù)脈湯類）。

2.虛有輕重程度的差異性

關(guān)于正虛，我們不僅注意區(qū)分具體物質(zhì)層面的差異，還應(yīng)該注意其程度的差異。中醫(yī)對這個正氣不足，有不同程度的描繪。比如說，有虛、少、不足、不充······，這些描繪是反映了不足的相對性，而有的稱之為虧損、枯竭、亡脫······，這都是比較重的虛。所以當(dāng)你要精確表達(dá)這個病機(jī)的時候，你說氣不足是比較輕的，你說氣脫那是比較重的，氣損是比較重的，陰枯這也是比較重的，所以這個程度不同呢，用藥用的輕重也就不一樣。

例如氣不足用白術(shù)健脾即可，氣虛則需用黨參補(bǔ)氣，氣陷則須用黃芪升舉，而氣虧則需用到人參大補(bǔ)，氣脫則非野山參、朝紅參不足以應(yīng)其?！?/strong>

3.虛有標(biāo)本緩急之別

另外，中醫(yī)的虛還分什么呢？分緩急。我們講的久耗、暴傷這個區(qū)別是有意義的，因?yàn)?strong style="box-sizing: border-box;">暴傷可以急補(bǔ)，久耗不可以驟生，所以對于久耗往往是要采取緩補(bǔ)的方法，而對暴傷該當(dāng)急救。

此外，虛還可分標(biāo)本，即標(biāo)虛、本虛之別。這里實(shí)際上是談虛實(shí)的標(biāo)本關(guān)系，有的是因本虛而產(chǎn)生標(biāo)實(shí)，有的是本實(shí)而產(chǎn)生標(biāo)虛，當(dāng)然亦有標(biāo)本皆虛、皆實(shí)的。

比如說，陰血不足導(dǎo)致陽氣浮越而虛性亢奮，陽氣亢奮就是標(biāo)實(shí)，本質(zhì)則是陰血不足，因此治療上不可一味治其彰顯之實(shí)、動輒重鎮(zhèn)平肝之類，而當(dāng)以養(yǎng)陰斂肝為治本之策，代表方如姚荷生先師創(chuàng)制的連梅飲。

亦如少陰中寒，寒邪損傷陽氣，其陰寒之邪是本實(shí)，陽氣受傷是標(biāo)虛。所以治療上，關(guān)鍵是消除陰寒，而扶助陽氣是第二位，代表方如四逆湯、白通湯之類；若是陽虛為本，水濕泛濫為標(biāo)，則治療上當(dāng)以溫陽為主，代表方如真武湯、附子湯之類。

4.最后，正虛還有體用之分

正虛還分體用之分，這個又更復(fù)雜一點(diǎn)，我們直接舉例說明吧！比如有的陽虛是陽之用不足，有的是陽之質(zhì)不足。這個最典型的藥物代表就是炮附子、肉桂與巴戟天、鹿茸的區(qū)別。附子、肉桂主要是扶助陽氣之用，如果真正要填補(bǔ)陽氣之質(zhì)，就要用到巴戟天、鹿茸等，這些比較實(shí)體的東西，所以虛還分體用。

關(guān)于正虛這一類，我們列談以上幾點(diǎn)。接下來就是邪實(shí)一類。

1.邪氣首分陰陽

邪實(shí)首先分陰陽，即通常所說的陽邪、陰邪，然后具體展開，它有各自不同的內(nèi)容。寒為陰邪，但陰邪卻不僅僅是寒邪。熱為陽邪，但陽邪也不僅僅局限于在熱，其實(shí)陽邪、陰邪不僅僅是六淫的陰陽，還包括情志的陰陽，甚至還包括飲食的陰陽，都可分陰陽。即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“陰陽者，萬物之道也”。

比如說，過食煎炸食品就可稱為陽邪，貪飲寒涼之品亦可稱為陰邪，所以陰陽之邪它概念是很廣泛的，并不僅僅局限于六淫。

例如《金匱要略·胸痹心痛短氣病》篇中提及的“陽微陰弦”，“陽微”是指陽氣不足（確切是指上焦心肺的陽氣不足），“陰弦”是指陰邪有余，那個陰有余是指的什么呢？僅僅是寒邪嗎？不一定，它有的時候可以指飲邪，有的時候可以指濕邪，有的時候還可以指痰邪，都可稱為陰邪。所以很多胸痹的病人呢，不一定是寒邪，濕邪也引起胸痹，濕為陰邪，也會形成陽為陰弦。

那么，應(yīng)該如何規(guī)范這些陽邪、陰邪？

我們認(rèn)為：凡是能夠具有郁遏、阻滯、閉結(jié)之性的這些因素都可稱之為陰邪。這個自然包括六氣的寒濕，包括情緒的悲哀、悲憂，包括飲食的寒涼等等。而陽邪呢？凡是具有擾亂、逼迫、鼓動、消爍之性的都可概括為陽邪，所以不僅火邪、熱邪、風(fēng)邪是陽邪，過喜、過驚、過怒都可以稱之為陽邪。怒則氣上，驚則氣亂，這些都可導(dǎo)致擾亂、鼓動氣血的作用，這是邪之分陰陽。

2.邪實(shí)也要分有形、無形

我們前面在“辨證論治之病因篇”中提到，病因有有形無形之別，同理，中醫(yī)對邪實(shí)的分類亦如此，有的邪是無形之氣，有的邪是有形之質(zhì)，這個區(qū)分是有意義的，因?yàn)樗阼b別診斷和治療的時候都有差異性，無形之邪要用這個寒熱之藥，有形之邪卻要用破實(shí)、破結(jié)這些有形作用的東西，這個在中醫(yī)上稱之為邪之虛實(shí)，無形之氣稱之為虛邪，有形之質(zhì)稱為實(shí)邪。

例如《傷寒論》中白虎湯證與大承氣湯證的區(qū)別

白虎湯所針對的邪實(shí)乃無形之邪，即熱邪蒸騰氣分所致；

而大承氣湯所針對的邪實(shí)乃有形之邪，即腸腑燥屎內(nèi)結(jié)。

此外，通常還有人把虛邪定義為正虛而受的邪，這個固然可以這樣認(rèn)為，我們認(rèn)為這里更應(yīng)該引申為：無形之邪，即是看不見的邪。所以《內(nèi)經(jīng)》里面提到的虛邪賊風(fēng)，并不一定是正虛而受的邪，而是看不見的邪，叫虛邪賊風(fēng)（其以風(fēng)邪為代表）；反之，實(shí)邪就是看的見的、有形的，例如飲食、痰飲、瘀血······

這些理解起來不難，大家都可以聯(lián)想類推，這里就不再展開啰嗦了。以上是關(guān)于病機(jī)的第二塊內(nèi)容，質(zhì)的變化，我們討論到此。

講授 | 劉英鋒

 文錄 | 張志彬

責(zé)審 | 李富貴、丁明

微信編輯 | 丁明