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三短一長(zhǎng)”方案是臨床上常用的胰島素強(qiáng)化治療方法之一。因大多數(shù)人每日3次正餐,“三短一長(zhǎng)”方案是指每次正餐前注射短效胰島素或超短效胰島素類(lèi)似物,早餐前或睡前注射長(zhǎng)效胰島素或其類(lèi)似物。 該方案比較接近生理性胰島素分泌的模式 “三短一長(zhǎng)”方案中長(zhǎng)效胰島素或其類(lèi)似物補(bǔ)充了基礎(chǔ)胰島素的不足,每餐前注射短效胰島素或超短效胰島素類(lèi)似物補(bǔ)充了餐時(shí)胰島素的不足。該方案可較精細(xì)、周到地調(diào)控全天血糖。理想的基礎(chǔ)胰島素的作用應(yīng)能覆蓋全天24小時(shí),無(wú)明顯峰值,避免空腹和餐前低血糖。方案中長(zhǎng)效胰島素或其類(lèi)似物(如甘精胰島素)較符合要求。餐時(shí)胰島素注射后能在進(jìn)餐后30分鐘左右達(dá)到峰值,從而通過(guò)抑制肝糖輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外,理想的餐時(shí)胰島素還能在血糖下降到正常水平時(shí)其作用降至基礎(chǔ)水平,避免下餐前出現(xiàn)低血糖。方案中采用的短效人胰島素或超短效胰島素類(lèi)似物(如門(mén)冬胰島素)起效快、作用時(shí)間短,能較好地模擬生理性餐時(shí)胰島素分泌。 方案的適宜和不適宜對(duì)象 下列情況可采用“三短一長(zhǎng)”方案:在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后,餐后血糖控制欠佳或者需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者;在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上,血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者;血糖較高如空腹血糖超過(guò)13.9mmol/L的初發(fā)2型糖尿病患者。所有的1型糖尿病患者都可以采用這種胰島素治療方案。 凡是低血糖發(fā)生后對(duì)患者可能造成的危害比血糖達(dá)標(biāo)的益處更大時(shí),不宜長(zhǎng)期采用“三短一長(zhǎng)”胰島素強(qiáng)化治療,包括:嚴(yán)重低血糖高?；颊?如最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、腎上腺皮質(zhì)功能不全、β-阻滯劑治療者、垂體功能低下者);幼年或高齡患者;有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植者除外);有其他縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況者;酒精中毒和有藥物成癮者;精神病或智障者。 “三短一長(zhǎng)”方案如何實(shí)施? 胰島素每日總量依據(jù)個(gè)體血糖等情況估計(jì)?；A(chǔ)餐時(shí)胰島素分配是以胰島素總劑量的50%作為基礎(chǔ)量,剩余部分分配到餐前注射。較保守的開(kāi)始治療劑量可定為早、中、晚餐前各4～6單位短效胰島素或超短效胰島素類(lèi)似物,睡前注射8～10單位長(zhǎng)效胰島素或其類(lèi)似物,然后根據(jù)餐前和睡前血糖的水平分別增減睡前和三餐前的胰島素用量,每3～5天調(diào)整一次,根據(jù)血糖水平每次增減的劑量為1～4單位,直到血糖達(dá)標(biāo)。空腹(早餐前)血糖過(guò)高,有可能是由于前一天睡前胰島素應(yīng)用不足;若中餐前血糖高(≥7.0mmol/L),常提示早餐前胰島素不夠;若晚餐前糖過(guò)高,可加中餐前胰島素劑量;若睡前血糖過(guò)高,可加晚餐前胰島素劑量。在治療早期,患者血糖不穩(wěn)定,可住院觀察,并調(diào)節(jié)胰島素用量;血糖穩(wěn)定后,患者方可在家自行監(jiān)測(cè)血糖,每周測(cè)1～2天血糖譜(餐前、睡前),并依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。 “三短一長(zhǎng)”方案強(qiáng)化治療分兩類(lèi),一類(lèi)是短期治療,主要是針對(duì)新診斷的2型糖尿病患者或口服降糖藥繼發(fā)失效的患者,目的是消除葡萄糖毒性,恢復(fù)B細(xì)胞功能,使患者獲得較長(zhǎng)時(shí)間的部分緩解或完全緩解。另一類(lèi)是長(zhǎng)期治療,主要是針對(duì)2型糖尿病口服藥物繼發(fā)失效的患者,目的是修復(fù)胰島B細(xì)胞功能中能夠恢復(fù)的部分,不能恢復(fù)者就用強(qiáng)化血糖控制來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生。因而“三短一長(zhǎng)”方案的療程宜個(gè)體化,也可簡(jiǎn)化治療。 實(shí)施“三短一長(zhǎng)”方案的注意事項(xiàng) 開(kāi)始胰島素治療后應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持生活方式干預(yù)。仍應(yīng)注意控制飲食,減輕體重。因?yàn)橐葝u素用量偏大,會(huì)增加食欲,如果不注意控制飲食,就不可避免增加體重。 進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè),以便于胰島素劑量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生。低血糖是胰島素治療中最為突出的隱患,不僅危險(xiǎn),還會(huì)阻礙血糖控制達(dá)標(biāo),低血糖引起的高血糖假象還可能對(duì)病情判斷造成誤導(dǎo)。胰島素劑量調(diào)節(jié)遵循低劑量開(kāi)始,小劑量增加的原則,非常適合于家庭治療者和老年患者。新診斷的2型糖尿病友采用“三短一長(zhǎng)”方案強(qiáng)化治療,可以很快控制血糖。在自身胰島功能部分逆轉(zhuǎn)后,可能會(huì)發(fā)生低血糖,此時(shí)需要及時(shí)減少胰島素劑量甚至停用胰島素。患有嚴(yán)重的胃輕癱者,用超短效胰島素類(lèi)似物可能導(dǎo)致即刻的餐后低血糖和隨后的高血糖,因?yàn)橐葝u素類(lèi)似物會(huì)在營(yíng)養(yǎng)物在小腸吸收前,發(fā)揮降糖作用。這樣的患者應(yīng)用人短效胰島素,則胰島素作用與食物的吸收能夠更好地匹配。腎衰竭可改變胰島素的體內(nèi)過(guò)程,應(yīng)關(guān)注由于胰島素的蓄積所導(dǎo)致的延遲性低血糖。 由于大部分2型糖尿病患者存在明顯的胰島素抵抗,即使使用生理劑量的胰島素仍然不足以控制高血糖,胰島素的日劑量明顯增大。為避免高胰島素血癥,可以聯(lián)合使用雙胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑或格列酮類(lèi)協(xié)助控制血糖,減少外源胰島素用量。 |
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