內(nèi)容

項(xiàng)目

基本標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)分

評價(jià)要點(diǎn)

評價(jià)方法

一.建筑布局

（10分）

1.布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚。

2.分輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)；輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。

3.開展透析器復(fù)用的，設(shè)置復(fù)用間。

4.工作人員和病人通道分行。

5.有傳染病人專用透析區(qū)和透析單位，標(biāo)志明確。

10

1.布局不合理、分區(qū)不明確、標(biāo)識(shí)不清楚、工作區(qū)不符合要求每項(xiàng)扣2分。

2.透析器復(fù)用無復(fù)用間扣2分。

3.工作人員、病人共用通道扣2分。

4.無傳染病人透析單位扣2分，無標(biāo)志扣1分。

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二.人員要求

（10分）

1.醫(yī)師配備：至少固定有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，二級醫(yī)院負(fù)責(zé)人由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，并具備透析專業(yè)知識(shí)和血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。

2.護(hù)士配備：每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士，二級醫(yī)院護(hù)士長或護(hù)理組長由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的初級（師）以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者相對集中，數(shù)量不超過5名。

3.工程技術(shù)人員配備： 20臺(tái)以下透析機(jī)的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。技師需具有中專以上學(xué)歷，具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)。

4.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具有3個(gè)月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷。

10

1.核對在崗人員及執(zhí)業(yè)資格證書，核對相關(guān)證明，不具備每人次扣1分。

2.無相對固定醫(yī)師扣2分。

3.護(hù)士配備不足扣2分。

4.醫(yī)生、護(hù)士和技師未進(jìn)修扣2分；進(jìn)修不滿3個(gè)月者扣1分。

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現(xiàn)場提問

三.設(shè)施設(shè)備

（10分）

1.每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。

2.透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。

3.水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍，通風(fēng)良好，并設(shè)地漏。

4.透析治療室具備空氣消毒裝置，并設(shè)地漏。布局合理，分區(qū)明確，無菌物品管理規(guī)范，無過期物品。

5.血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、洗手液或肥皂、速干手消毒劑、干手物品或設(shè)備。

6.基本設(shè)備：三級醫(yī)院至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少配備5臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；

 7.急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。

8.信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。

10

1.透析單元面積、設(shè)施、間距不符合要求每項(xiàng)扣0.5分。

2.透析治療區(qū)未設(shè)護(hù)士站扣1分。

3.水處理間面積、設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣0.5分。

4.治療室分區(qū)不清、設(shè)施設(shè)備不符合要求、物品過期每項(xiàng)扣0.5分。

5.手衛(wèi)生設(shè)施不符合要求每項(xiàng)扣0.5分。

6.三級醫(yī)院血液透析機(jī)少于10臺(tái)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)少于5臺(tái)扣4分。其他設(shè)備、防護(hù)用品缺一項(xiàng)扣0.5分。

7.急救設(shè)備缺一項(xiàng)扣1分。

8.未配備上網(wǎng)電腦扣1分。

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四.質(zhì)量管理

（10分）

1.建立質(zhì)量管理體系，明確工作人員崗位職責(zé)，制定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案，并遵照執(zhí)行。定期開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

2. 建立健全并落實(shí)以下規(guī)章制度。

（1）醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度；

（2）透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度；

（3）醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度；

（4）設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度；

（5）患者登記和醫(yī)療文書管理制度；

（6）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全和知識(shí)培訓(xùn)管理制度；

（7）復(fù)用患者知情同意制度；

（8）醫(yī)療廢物管理制度等。

3.血液透析病例網(wǎng)信息上報(bào)及時(shí)準(zhǔn)確。

4.透析病歷管理規(guī)范、資料齊全完整。

10

1.科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程不全每項(xiàng)扣1分；落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣1分。

2.復(fù)用患者知情同意制度落實(shí)不到位扣2分。

3.信息未網(wǎng)絡(luò)上報(bào)扣4分，上報(bào)不及時(shí)扣1分、不準(zhǔn)確扣2分。

4.透析病歷不全面、不完整每項(xiàng)扣1分。

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現(xiàn)場考核

五.感染控制

管理要求

（25）

1.血液透析室人員嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。

2.清潔區(qū)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，并有記錄。每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)應(yīng)＜500cfu/㎡。

3.患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。

4.每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。透析單元內(nèi)物品表面細(xì)菌數(shù)＜10cfu/㎡。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑消毒。

5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

（1）進(jìn)入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；

（2）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；

（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。

6.設(shè)有隔離透析治療間或者獨(dú)立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。

7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用。

8.透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

9.消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。

10.嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。

11.透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。

12.醫(yī)療廢物處置符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求。

13.嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范。

14.工作人員定期體檢，患傳染性疾病的工作人員應(yīng)調(diào)離血透崗位。操作時(shí)嚴(yán)格消毒隔離，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，必要時(shí)注射疫苗。

15.對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)正確處理，查找感染源，采取控制措施。

20

一項(xiàng)不符合要求扣1分。

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六.各項(xiàng)監(jiān)測

（20）

1.物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測：每月對透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，超標(biāo)時(shí)分析原因進(jìn)行整改后復(fù)檢合格。

2.透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測：

（1）透析用水電導(dǎo)率正常值＜10μs/cm。

（2）純水的pH 值應(yīng)維持在5～7 的正常范圍。

（3）透析液、透析用水細(xì)菌學(xué)檢測，最初應(yīng)每周檢測1次，連續(xù)2次檢測結(jié)果符合要求后，應(yīng)每月1次，細(xì)菌菌落數(shù)＜200 cfu/ml；透析液采樣部位為透析液進(jìn)入透析器前，透析用水采樣部位為反滲水輸水管路的末端。。

（4）透析液、透析用水內(nèi)毒素檢測，最初應(yīng)每周檢測1次，連續(xù)2次檢測結(jié)果符合要求后，至少每3個(gè)月1 次，內(nèi)毒素正常值＜2 EU/ml；采樣部位同上。

（5）化學(xué)污染物監(jiān)測至少每年測定1 次，正常值參考2008 年美國AAMI 標(biāo)準(zhǔn)。

（6）軟水硬度檢測至少每周進(jìn)行1 次，采樣部位為水處理系統(tǒng)樹脂罐后。

（7）游離氯檢測至少每周進(jìn)行1 次，采樣部位為水處理系統(tǒng)活性碳罐后。

（8）對每臺(tái)透析機(jī)透析液細(xì)菌學(xué)指標(biāo)和內(nèi)毒素應(yīng)每年至少檢測1 次。

3.消毒劑監(jiān)測：包括生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次，消毒劑每季一次；化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑和過氧乙酸等有效濃度監(jiān)測每日一次，管路每次沖洗消毒后，對消毒劑殘留量監(jiān)測，記錄結(jié)果并保存。

4.紫外線監(jiān)測：日常監(jiān)測和強(qiáng)度監(jiān)測。日常監(jiān)測：燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名。燈管強(qiáng)度監(jiān)測：每6個(gè)月一次，新燈管≥100μw/cm2，使用中燈管≥70μw/cm2。

5．透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：

（1）對初次透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。

（2）對長期透析的患者每半年復(fù)查1次，復(fù)查項(xiàng)目：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，做好登記。

（3）對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。

（4）如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。

（5）對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1～3月后重復(fù)檢測病毒標(biāo)志物。

（6）輸注血液生物制品者1-3個(gè)月后，應(yīng)再次檢測感染病毒標(biāo)志物。

20

1.無檢測資料不得分。

2.缺一項(xiàng)扣2分，結(jié)果一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。

3.回答問題不全面一人次扣0.5分。

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現(xiàn)場提問

七.設(shè)備要求

（5分）

1．血液透析機(jī)、水處理設(shè)備、透析器復(fù)用機(jī)由正規(guī)廠家生產(chǎn)、有標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)，且有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。

2.為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案。

5

1.非正規(guī)廠家生產(chǎn)、無標(biāo)準(zhǔn)型號(hào)、無國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證每設(shè)備扣1分。

2.未建立檔案扣1分。

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八.透析機(jī)管理

（5分）

1.每日透析治療結(jié)束后，常規(guī)行機(jī)器消毒。每周行機(jī)器脫鈣、熱消毒一次。

2.每位病人透析治療之間，透析機(jī)常規(guī)執(zhí)行沖洗程序。

3.水處理設(shè)備及水路循環(huán)管路每季度化學(xué)消毒一次。

5

一處不符合要求扣1分。

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九．著裝防護(hù)

（5分）

1.工作人員從專門的通道進(jìn)入血液凈化室，按要求更衣、換鞋。

2.進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩、工作服等。

3.醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)嚴(yán)格遵循要求穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。

4.處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。

5

一項(xiàng)不合要求扣1分

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